沈阳军区总医院神经外科癫痫中心 袁冠前
癫痫患者大宇今年17岁，尽管服用过多种抗癫痫药，病情始终难以控制，癫痫大发作每月2~3次，全家人都非常痛苦。经检查，患者的脑部左侧额、颞、顶部脑裂畸形合并巨脑回，其发作为上述畸形导致的顽固性癫痫，手术治疗是比较合适的选择。
棘手的是，该患者的病变位于中央区，紧临支配右侧肢体的感觉、运动区。如果按照常规方法，在全麻下手术，手术中如出现功能区损伤，因患者意识丧失无法在术中发觉，在手术后再发现时损失已无法挽回。鉴于此，我们为患者尝试了一种全新的手术方式——清醒镇痛麻醉下术中功能区定位、癫痫病灶切除术，即手术在患者完全清醒的状态下进行。
在脑内功能区病变手术中，积极切除病变而不发生肢体运动、感觉和语言功能障碍，从而保障病人的生存质量，是目前神经外科以及功能神经外科特别关注与积极探索的问题。
功能区定位 困难重重
脑功能区涉及脑的重要生理功能，然而现有手段对其准确定位却相当困难。首先，功能区存在变异，如个体差异及脑肿瘤占位效应造成功能区推移和重塑，以及脑发育畸形导致的发育异常，因此，利用传统的功能区解剖定位有一定的误差。其次，无创定位方法具有局限性，近年来出现的影像学方法如PET、功能MRI（fMRI）、脑磁图等使术前定位感觉和运动皮质成为可能，但这些方法对复杂的脑功能区定位仍不够准确，如fMRI定位的语言区的灵敏度为81％，而特异性为53％，而且这些方法无法在手术中实时监测脑功能区的位置。
如不采用功能区定位技术，手术中仅凭术者的经验进行大致的判断，很多病变以及肿瘤与正常脑组织无明显界限，术后造成功能障碍的可能性较大，有报道达30％，如功能区癫痫病灶切除后引起肢体瘫痪等。相反，为避免损伤功能区，手术中不少医生变得“束手束脚”，往往使位于功能区的肿瘤或病变不能完全切除，不能达到应有的切除程度。
术中定位 准确安全
我们为患者进行的术中功能区定位，就是皮质或皮质下的直接电刺激。在术中清醒状态下，使用电刺激器对其皮层进行刺激，如出现对侧肢体收缩，则此部位为运动皮层，出现麻木等感觉则为感觉区，如出现言语中断则为语言中枢。
与全麻手术不同的是，患者在手术中完全清醒，能清晰表达自己的感受，并能按医生的要求运动自己的手和脚。手术中医生借助术中脑电图、神经刺激器等设备进行癫痫灶定位与脑功能区定位，如果根据病人的反应发现损伤到了神经功能区，就可及时调整操作。对于医生，因为能确定功能区的位置，所以对癫痫病灶可“放心大胆”地进行切除。（阎 红 檀子娜整理）
