作者：韩黎
栏目主持：潘锋
本期话题：西安8名新生儿因院内感染死亡
今年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科的8名新生儿相继死亡。卫生部10月13日通报这一事件的调查结果。专家组经过调查，认定该事件是一起严重医院感染事件。卫生部在通报中指出，西安交通大学医学院第一附属医院存在医疗安全意识不强、缺失感染监测、瞒报感染事件等四大问题。卫生部表示，这起事件暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节。
韩黎 解放军军事医学科学院、中国人民解放军疾病预防控制所医院感染监督中心副研究员
一个严重的公共卫生问题
医院感染是指住院患者在医院内受到的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内受到的感染也属医院感染。
随着新病原体的出现、已知病原体的反复、多抗性耐药菌株的不断增多、侵入性诊疗技术以及免疫抑制剂的广泛应用，以及患者对医疗机构的依赖性增强等，医院感染已成为一个严重的公共卫生问题，其流行趋势呈现出3个新的主要特点：易感人群由患者或免疫力较为低下的特殊人群向普通人群发展；病原体由常见细菌病原体向重要及新发传染病病原体及多重耐药菌发展；感染从医院向社区扩散。
国外研究表明，约有5%～10%的医院感染是集聚暴发。美国每年发生医院感染的患者约200万人次，致死约9万人，经济损失达45亿至57亿美元，主要以肺部、泌尿系统、血液感染为主，感染菌株主要以金黄色葡萄球菌、念珠菌为主，其中B组链球菌与46%的产后新生儿感染有关。我国医院感染发病率约在6%左右，但漏报率较高。主要感染部位依次为下呼吸道、泌尿道及手术切口感染等。
医院感染发生在世界范围内成千上万患者的医疗和护理中，可导致病情加重、住院期延长、致残乃至死亡，同时造成社会医疗系统的巨额经济负担。医疗机构既是传染病患者的诊治场所，又是传染病流行传播的重要场所，目前我国艾滋病病毒（HIV）感染率居高不下，乙型肝炎病毒（HBV）感染者为数更多，结核病患病人数居世界第二位，而医院由于自身特点而成为这几类传染病可能传播流行的重要潜在场所之一。
医院感染成因复杂
造成医院感染的原因十分复杂，包括内源性感染和外源性感染两大部分，是医疗服务过程中多种复杂因素共同作用的结果。不同性别、年龄，是否使用泌尿道插管、动静脉插管、呼吸机、气管切开、血液透析、免疫抑制剂、激素、放疗、化疗，切口污染程度等都与医院感染有关，其中气管切开、使用呼吸机、泌尿道插管、动静脉插管等相对危险度较高。
多重耐药细菌与艾滋病、耐药结核并列为世界三大感染顽症，近年来多重耐药菌传播流行形势严峻，且逐渐向社区扩散。2005年美国因感染“超级病菌”（MRSA）而致死人数已超过同期艾滋病死亡人数的事实，引发全球高度关注。根据欧洲疾病预防控制中心对欧洲29个国家传染疾病的最新调查报告，44％的英国医院存在高抗药性的MRSA，其中MRSA的一个变种于2006年袭击了英国一家医院，造成8人感染，其中2人死亡。英国健康保护署已经向英国各大医院发出MRSA疫情警告，并将继续在全国范围内对这种超级细菌进行监控。法国巴黎附近几家医院也收治了大批感染“超级细菌”的病人。这种细菌能够抵抗强大的万古霉素。香港大学感染及传染病中心调查显示，约11.1%的病人在医院期间成为MRSA携带者，MRSA已由医院向社区蔓延。近年来，我国MRSA临床分离率也呈显著增高趋势。此外，由于滥用抗生素而造成的耐药菌株对患者安全构成严重威胁，应通过加强抗生素合理应用管理，限制和减少不必要的抗生素应用，特别是缺乏明确指征的治疗和预防性应用。
医院感染的发生与医疗护理过程中人的行为有密切联系。一项调查显示，从整体看，我国大中型医院中医务人员的手卫生执行率相对较低，在40%左右；而接触病人前及接触其他物品后的手卫生执行率显著低于接触病人后的手卫生执行率。从科室类别看，妇产科的手卫生执行率情况较好，尤其在接触病人前，而外科（不包括手术前洗手）相对最差。尽管公认医务人员的手是造成医院感染，威胁患者安全的最重要因素之一，但改善医务人员的手卫生状况仍然是行为学中十分棘手的问题。
目标是降低医院感染率
患者安全问题不仅是学术问题，也是社会问题，涉及整个医疗过程。医院感染控制的目标就是降低医院感染率，尽可能保证患者安全。这是全体医务人员的职责，也是整个医疗系统及社会的责任。由于医院感染控制与人的行为密切相关，因此，加强医院感染控制，首先应提高领导重视的力度，严格落实相关法规和技术标准，侧重患者安全文化的建设与管理。通过建设一个良好的患者安全文化，引导和激励医务人员与患者一起完成高效、优质和安全的医疗过程。
其次，应加强医院感染监测。一个良好的医院感染监测报告系统可以从多个方面提高患者安全质量，包括预警功能、教训借鉴及分析、发展趋势预测、总结系统经验。应在我国尽快建立并完善基于互联网络技术的医院感染监测数据共享平台，实现国家数据资源的协调整合，更好地为医院感染控制工作服务。医院感染监测的范围主要包括病原学监测、媒介因素监测、耐药性监测等。目前，我国每年约有2.8%的住院患者处于医院感染的监控之下，与发达国家有较大差距。
再次，应尽快建立健全医院感染监督机制。我国医院感染起步较晚，各项医院感染控制规章制度尚不完善；已经出台的许多涉及医院感染控制的法规、技术规范及相关标准的落实及执行情况也不尽如人意。单纯地靠医疗机构自身及其上级部门的监督，已不能适应现代卫生监督机制的发展；建立健全针对医院感染的第三方执法监督机制对我国医院感染控制工作具有重要现实意义。
应将医院感染控制知识列为卫生专业上岗及准入制度的一部分进行严格管理，从多方面努力提高全体医务人员的医院感染控制意识，才能切实保障患者安全。同时，应加强有关医院感染的基础研究。医院感染的内源性途径研究应主要在于全身及局部免疫状态、肠上皮屏障作用与肠道微生态平衡的相关性等方面；开展我国医院感染流行趋势及传播规律研究，尤其是多重耐药菌在医院及社区内的传播流行规律；开展医院感染监测与反馈干预的效果评估研究，包括卫生经济学评估等，抗生素合理应用及耐药问题的监测是未来研究的重点；还应开展新型消毒、灭菌技术以及相关验证技术的研究等。
总之，医院感染控制与患者安全、公共卫生安全密切相关，是保障百姓生命健康的重要环节之一。（本报记者 孙玮／采访整理）
