杭州市第一人民医院呼吸内科 叶 健
临床病例
患者1，男性，37岁，因咽痒、咳嗽半月，伴发热3天入院。患者半年前有带状疱疹病史，在外院住院治疗后好转。近三个月有消瘦、乏力，无盗汗、午后低热、腹泻。查体：体温39.4℃，呼吸30次/分，血压116/78 mmHg，神志清楚，精神萎靡，口腔黏膜可见白斑，口唇紫绀，呼吸急促，两肺呼吸音粗，两下肺少量湿啰音，心率125次/分，律齐，胸部及上肢存在带状疱疹疤痕，下肢水肿。入院后临床诊断为肺炎，痰细菌培养提示：白色念珠菌大量、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌大量，给予万古霉素加氟康唑治疗。治疗三天后患者气促明显好转，复查胸片有所吸收。根据患者有消瘦、带状疱疹病史以及病情来势凶猛，考虑有HIV感染可能，血淋巴细胞亚群提示血总T细胞0.405×109/L,辅助T细胞CD4 17×106/L,辅助T细胞CD4 2％,CD4/CD8 0.05,NK细胞 39×106/L,血HIV抗体阳性，诊断为艾滋病，金黄色葡萄球菌性肺炎。
患者2，男性，43岁，因咳嗽气促3月，加重伴发热2周以“肺炎”收住入院。治疗后症状有所好转出院。两周前出现咳嗽咯痰，活动气促并伴发热，来院就诊。体温38.5℃，呼吸26次/分，急性面容，颈部、锁骨上淋巴结无肿大。口唇紫绀，气管居中，两下肺可闻及少量湿啰音。肺CT示两肺广泛渗出影，两下肺实变。根据影像学特点提示卡式肺孢子菌肺炎可能，结合近3月间歇发热，反复咳嗽气急，考虑有HIV感染可能，血总淋巴细胞0.900×109/L，辅助T细胞CD4 2.9×106/L，辅助T细胞CD8 459.2×106/L，CD4/CD8 0.01，血HIV抗体阳性，痰找卡氏肺孢子菌阳性。最后诊断艾滋病，卡氏肺孢子菌肺炎。
我国目前报告全国HIV感染人数已超过84万例，因此，艾滋病已不罕见，而且就在我们身边，一定要提高警惕。
上述2名患者以肺炎为首要表现入院，根据患者存在近期消瘦，反复腹泻，发热及带状疱疹等病史，考虑艾滋病可能，查血HIV抗体后得到证实。2名患者病情严重，考虑与机体免疫力全面下降有关系。研究表明HIV感染导致CD4+细胞数目减少和功能下降，从而引起CD4+细胞分泌IL-2降低，使IL-2调节免疫活性细胞功能发生紊乱,于是免疫系统的其他许多细胞如CD8+细胞、B细胞、单核巨噬细胞和自然杀伤细胞也都直接或间接受到影响，最终使免疫力崩溃，继发多种严重感染。
通过此2名病人提示医生在临床上遇到严重肺炎患者，尤其存在下列因素时应考虑到有艾滋病的可能：1.近期内（3～6个月）体重下降10％以上；2.咳嗽或腹泻超过一月；3.持续或间歇发热超过一月；4.全身淋巴结肿大；5.反复带状疱疹或慢性播散性疱疹病毒感染。 （本报记者 李水根 通讯员 陈 员整理）
