不久前的一个夜晚，一位55岁的男性患者因右侧腰背部疼痛3天，到我科就诊。
患者主诉疼痛较剧烈，呈持续性，并向右下腹部放射。无胸痛、咳嗽、咯血；无呼吸困难、气促等。既往体健。体检发现：血压173/96mmHg，神清，呼吸顺，口唇无紫绀。双肺未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，无杂音。右肾区叩击痛阳性。血液分析：白细胞12.26G/L，中性粒细胞70.1%。动脉血气正常。给我第一印象是，这位患者为典型的肾绞痛、右泌尿系结石。立即查尿液分析，结果未见潜血及红细胞；进一步查泌尿系彩超，未见明显阳性结石。本以为上述两项检查结果出来后诊断应该明确了，可实际情况正好相反，两项检查结果均为阴性。这时我就纳闷了：这么典型的泌尿系结石症状、体征，为什么偏偏就找不到结石的依据？难道是阴性结石彩超发现不了？带着疑问，建议患者行泌尿系螺旋CT检查，仍未见结石。
正当诊断陷入困境时，螺旋CT意外发现双下肺后基底段不规则高密度影，这下给了我希望。看来双下肺感染诊断可以明确。然而，分析病史特点发现，患者既无肺部感染症状，也无感染体征，至少临床不支持该诊断。为了弄清真相，嘱患者一边查肺部肿瘤标志物（结果阴性）；一边查胸部螺旋CT+增强扫描。结果报告：右下肺动脉干可见片状充盈缺损，CT值低于同期周围血管密度，右下肺可见斑片状高密度影，边缘模糊，增强后未见明显强化。急请心内科会诊，会诊意见：右下肺动脉干多发梗塞，肺梗死；建议转心内科行溶栓治疗。经溶栓及抗凝等综合治疗1周后，患者病情好转。
体会：肺栓塞的临床症状缺乏特异性。此患者无肺栓塞的相应体征，给诊断带来极大困难。检查中发现肺梗死的蛛丝马迹，顺着这个方向由表及里顺藤摸瓜找到疾病的根源，值得庆幸。
福建省龙岩市第一医院急救中心 钟荣荣
