1951年，美国神经外科医师Spence首次成功实施了颈动脉内膜切除（CEA）。半个多世纪以来，该手术已成为颈动脉粥样硬化性狭窄最有效的治疗方法之一，在缺血性脑血管病治疗中的地位已毋庸置疑。
当然，在CEA的相关问题探讨中，也有若干不同意见。笔者根据自己开展CEA 20余年的体会，结合文献，就某些问题谈点看法，供各位参考。
无创检查受青睐
多年来，颈动脉狭窄的确诊有赖于数字减影动脉造影（DSA）。它的优点是能确切显示颈动脉狭窄的部位和程度，了解颅内段颈内动脉及其分支的情况，还可大致判定侧支循环状态。但DSA毕竟有一定创伤，且偶可出现粥样斑块和（或）血栓脱落、动脉痉挛等并发症。因此，近年来发展迅速的无创检查越来越受到人们的青睐。
目前用于颈动脉狭窄的无创检查主要有超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和高分辨磁共振成像（HRMRI）。笔者特别推荐HRMRI。因为无论CTA、MRA抑或DSA，均只能显示残余管腔的情况，而HRMRI不仅能显示管腔，更能清晰显示动脉壁及粥样硬化斑块的病理变化。早期检出斑块脆弱不稳定的病人，这对预测病人的预后，选择恰当的治疗方案，具有十分重要的意义。我院影像中心在与美国同道的合作研究中证实，HRMRI对各型颈动脉粥样硬化诊断的敏感性和特异性均很高，根据HRMRI作出的粥样硬化分型与病理分型高度一致。
此外，HRMRI显示的是颈动脉的横断面，因此不仅能根据管腔的直径，还能根据其面积测定狭窄程度。对于狭窄通常呈偏心形的颈动脉而言，后者显然更准确。
局麻与全麻各有利弊
关于CEA的麻醉，可粗分为3个阶段。早期的一些学者提倡用局麻，理由是可通过病人的反应来监测术中的脑功能。以后可能由于术中监测的发展，多数学者主张采用全麻。因为在全麻下手术，可避免患者的焦虑和恐惧，比较舒适，可确保呼吸道通畅，容易调控血压和血气。目前采用的全身麻醉剂对缺血脑组织多有保护作用，而患者的脑功能又可经术中监测来判断。但近年来，一些学者又开始推崇局麻，被称为“第三代现象”。他们认为，在需行CEA的患者中，高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾病等的比例明显增高，许多病人长期应用多种药物，机体内环境不稳定，对这些脆弱的病人施行手术，自然是侵袭性愈小愈好。
在全麻下手术，气管插管、全身麻醉及过多的监测对内环境的影响可能超过动脉内膜切除本身；局麻的侵袭性则较小。而且对脑缺血而言，清醒的患者就是一个比脑电图、经颅多普勒超声等更敏感的监测系统。笔者并未做过全麻与局麻的比较研究，不能妄加评论，但要让多有颈椎退行性改变的中老年人较长时间处于头颈过伸侧旋的位置配合手术，毕竟不容易。此外，在颈动脉阻断前要求提升血压，血流再通后血压恢复正常，在局麻下也未必能如愿。所以笔者与多数学者一样，20余年来始终采用全麻手术。
选择性转流最明智
关于术中转流，大致有三种意见：Thompson等对每一名CEA病人都常规作转流；而Ferguson等从不作转流；多数学者则主张选择性转流，即一般不转流，因为在置入转流管的过程中可能造成栓子脱落酿成脑栓塞，或损伤动脉内膜，还可增加粥样斑块分离切除的困难。但在下列情况下应分流：对侧颈动脉亦有严重狭窄或闭塞；术中监测提示脑缺血，升高血压20~30mmHg仍不改善。
笔者认为，常规转流绝无必要，从不转流又过于大胆。根据病人的具体情况，认真分析术前影像学资料，加强术中监测，选择性转流是明智的选择。通常颈动脉狭窄愈严重，暂时阻断愈安全。若有来自对侧颈动脉或椎基底动脉的侧支循环，则更无脑缺血之虞，无需转流。如果对侧颈动脉严重狭窄甚或闭塞，应作转流准备，但根据术中监测情况真正需要转流的也不过1/4。相信随着颈动脉狭窄病人脑血液动力学研究的不断深入，究竟哪些病人需要术中转流，会有较为肯定的答案。
显微手术优势更明显
笔者20年的CEA实践可分为两个阶段：前10年为裸眼手术，后10年则在显微镜下完成。实践证实，显微CEA手术确有不少优点。手术显微镜良好的照明和适度的放大，可使术者更迅速更精确地找到粥样斑块与外层动脉壁的界面，有利于斑块完全切除。显微镜下更容易发现剔除残留的斑片，可清晰显示斑块的“终点”和远端颈内动脉管腔，确切判断有无内膜瓣游离漂浮，一旦漂浮，也易于“钉合”。显微CEA手术能使动脉切口缝合更精细，避免两端未能缝合全层所致的内膜分离和因外膜卷入引起的血栓形成，以及缝合不当造成的狭窄或扭曲。
采用显微外科技术在CEA术中的另外一个重要意义是，有利于远端颈内动脉显露和降低颅神经损伤发生率。
命名有待更新
颈动脉内膜切除译自carotid endarterectomy（CEA），从20世纪50年代沿用至今。笔者对此称谓是否恰当颇有些异议。因为内膜是动脉壁的正常结构，“内膜切除”有将动脉壁的正常部分——内膜切除之嫌。显然我们切除的不是正常内膜，而是粥样硬化的斑块。粥样硬化累及的又不仅限于内膜，常常深入中层，斑块切除后的动脉壁通常仅剩部分中层和外层，甚至仅剩外弹力板和外膜。所以笔者认为，也许将颈动脉内膜切除，改称为颈动脉粥样斑块切除（carotid atheromectomy）更合适。
