现代理念和科技的进步为盆底重建外科带来了革命性的发展机遇。在转变治疗理念、革新治疗方法的同时,更需要对新的假说、理论和技术进一步加以完善。
女性盆底功能障碍性疾病(PFD)是中老年女性的常见病,又称盆底缺陷,主要包括压力性尿失禁和盆腔器官脱垂等。盆腔器官脱垂包括阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道穹隆脱垂、阴道后壁膨出、直肠膨出等。
压力性尿失禁治疗策略
对于压力性尿失禁患者,轻度可以考虑各种非手术治疗方法的保守治疗策略。中重度压力性尿失禁患者可考虑手术治疗,手术原则为修补膀胱颈及尿道的支持力量,重建尿道膀胱后角,增加尿道长度。
随着现代生物技术的发展、吊带的材质的改进,使尿失禁手术发生了革命性的变化,各种微创手术相继出现。1996年Ulmsten等提出了经阴道无张力尿道悬吊术(TVT),几乎同时Petros提出经阴道吊带成形术(IVS),随之又出现了经耻骨上无张力悬吊带术(SPARC)、经闭孔尿道悬吊术(TOT)、逆向经闭孔尿道悬吊术(TVT-O)等。
根据吊带放置位置和穿刺路径的不同,可将手术分为以下两类:一、耻骨后无张力尿道中段悬吊术,主要有TVT、前路IVS和SPARC三种。二、经闭孔无张力尿道悬吊术,包括TOT与TVT-O两种术式。
改良术式更微创有效
改良TVT-O及“童氏前路悬吊术”,是童晓文教授设计改良的两种治疗女性压力性尿失禁的术式,近期效果良好。其中,“童式前路悬吊术”的改良之处主要在于简化了手术路径,简化了以往需要进腹悬吊或经阴道作远距离穿刺的手术步骤。此前类似术式的手术路径复杂,有的需要进腹手术,有的要用金属钉固定于耻骨,有的要用专用穿刺设备等,不能做到真正的微创,且麻醉及手术操作要求高,并发症较多,一旦出现并发症术后处理麻烦。而“童式前路悬吊术”基本克服了这些缺点,可以在局麻下完成,值得推广。
盆腔器官脱垂术式选择
近年来,盆腔器官脱垂的手术治疗趋向于最大限度恢复解剖和功能,并以微创为原则。
经阴道骶棘韧带固定术 1958年由Sederl首次提出,经多次改良后,现已较为常用。可行单侧或双侧固定,多行右侧固定法,但术后膀胱膨出的复发率较高(11%)。
骶骨阴道固定术 骶骨固定术对阴道穹隆膨出的治愈率为90%~100%,是一种治愈率很高的手术,但57%的患者术后有排便困难等问题。
经腹或经腹腔镜子宫骶韧带阴道顶悬吊术 手术时首先寻找阴道顶和子宫骶韧带的近端,然后切开阴道顶上的腹膜,以暴露前方的耻骨宫颈筋膜和后方的直肠阴道筋膜。将这两个筋膜互相靠拢缝合后,形成新的阴道顶,并将其悬吊于宫骶韧带上。
经阴道后路悬吊带术 1997年由澳大利亚Petros首次报道,并取得了令人满意的效果。操作用IVS导杆经直肠旁隙进入,由阴道顶穿出,在会阴体和阴道穹隆间送入一8mm宽的聚丙烯吊带。该术式创伤少、安全、有效,总体治愈率为91%。
改良的经后路阴道壁悬吊(童式后路悬吊术) 优点是利用聚丙烯吊带形成上下两个U字形。上U字形使子宫拉长的主骶韧带部分或全部得到恢复,后穹隆变深变宽;下U字形在宫骶韧带水平形成新的肛提肌筋膜和子宫骶骨韧带。但部分患者可再发阴道前壁脱垂或宫颈延长。
PROLIFT盆底修复装置 1998年法国的盆底外科医生开发出一种单一置入合成网片以同时支撑前壁、后壁和顶部膨出器官的方法,即Prolift网片。该项改进的技术采用一种特殊尺寸和形状的聚丙烯网片,通过网片的延长臂无张力地固定,以达到解剖学修补的目的。
聚丙烯网片全盆底悬吊术 该手术是童晓文教授设计的一种微创而又经济的术式,又称同济术式。其是利用一张10×15 cm聚丙烯网片耗材即可完成保留子宫的全盆底重建术,强调盆底作为一个整体,保持其完整性及解剖复位的重要性。