近20年来，随着人们对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发生机制及危害的认识，采用限压和限容的机械通气策略已逐步被接受。但具体应用策略，如潮气量（VT）和吸气压（Pi）、“允许高碳酸血症”策略、呼气末正压水平等一直存在争论。
小潮气量逐渐被接受
VALI发生率通常为4%～5%，在ARDS患者可高达40%～80%，影响患者预后。其高危因素包括患者因素和机械通气相关因素。由于接受机械通气的患者往往具有多种高危因素，发生机制复杂，实施肺保护性机械通气策略需个体化。
2000年以来，美国ARDS协作网研究表明，小潮气量（6ml/kg）和低平台压（Pplat＜30cmH2O）较常规潮气量（12ml/kg）可显著降低ARDS患者病死率，并具有减轻患者全身炎症反应的作用。目前，以小潮气量和低平台压为基础的肺保护性机械通气策略已逐渐被认可，但一些具体问题，如究竟是产生潮式牵拉还是最大牵拉、哪个更重要仍存在不同意见。
允许高碳酸血症策略
应用小潮气量通气后，部分患者难免发生高碳酸血症和呼吸性酸中毒。大多数研究结果提示，“允许高碳酸血症策略”是安全的：即PaCO2可为60mmHg～100mmHg，实时补充碱剂，使pH值维持在7.30以上。已有严重代谢性酸中毒、严重心血管疾病、颅内压增高等患者属于禁忌。
寻找最佳呼气末正压
呼气末正压（PEEP）的应用有利也有弊。所谓最佳PEEP，是指治疗作用最好而副作用又最小时的PEEP水平。目前临床上用“最好的顺应性”、“最佳PEEP的试验”和PEEP/FiO2搭配法等确定恰当PEEP水平，未来的研究将结合数学模型和CT等影像，根据每位患者特殊的呼吸系统力学，应用个体化通气策略。
无创通气扩展应用领域
机械通气常需镇静让患者休息，增加人机协调。但长时间镇静不利于自主呼吸恢复，可增加呼吸机相关肺炎的发生。因此，最大限度减少镇静和发挥患者自主呼吸，使患者早日脱离呼吸机，已成为机械通气集束化治疗的一部分。
随着床旁经皮扩张气管切开技术的开展，气管切开患者明显增加，但这种做法缺乏合理性。近期ERS-ATS等5个学会的专题会议指出，医生应该考虑的问题是，气管切开可能仅仅提高了短期存活率，并增加了呼吸机依赖患者在存活者中的比例。
无创通气为近20年来机械通气领域的重要进展之一。如何安全有效地使用无创通气备受临床医生关注。目前无创通气常指经鼻或口鼻面罩进行无创正压通气（NPPV），已成为慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭、心源性肺水肿和失代偿性睡眠呼吸暂停综合征等一线救治手段，在ALI/ARDS早期、慢性胸廓胸膜疾病、心胸外科等术后呼吸功能不全、预防早期拔管后呼吸衰竭等方面也有较好的应用前景。
