日前，第17届世界灾难与急救医学学术会议暨第14次全国急诊医学学术年会在北京召开。从事灾难急救以及公共卫生研究的国内外专家荟萃一堂，就相关领域的研究热点展开探讨。我们从中撷取部分精彩内容，以飨读者。
床旁快速检验 赢得抢救时间
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 李春盛
急诊医学是以临床急症症状作为诊治和抢救的切入点，这些病人表现复杂，生命体征不稳定，救治时间窗窄，病人痛苦，家属焦急，医生决策选择时间和空间有限。急诊医学关注焦点是以最快的速度，最有效的手段，最大限度地减轻患者痛苦，抢救生命，减少伤残。
急诊诊断程序：主诉及简单的病史询问—主要生命体征—辅助检查—影像学：X线、CT、超声、心电图等，生物化学检查及内环境监测。但制约急诊的瓶颈主要是临床检验，从送检到化验结果常规需两小时，对高血钾、低血钾的病人治疗极易延误，并且对急性心梗病人容易延误救治时间窗。为了弥补这一不足，床旁快速检验（POCT）应运而生。其定义是在接近患者治疗处，由未接受临床实验室训练的临床人员或患者（自我检测）进行的临床检验。POCT是在传统、核心或中心实验室之外进行的一切检验。
POCT在急诊急救中有其优势。首先省去标本复杂的预处理程序，现场采样分析极大缩短了检验周转时间，结果快速准确反馈，医师及时做出诊断，缩短了诊疗时间，且体积小，携带方便，可随时随地展开工作。对急危重病患者来说时间就是生命，POCT以其快速简便直接的优势，极大地提高了临床诊断效率，同时缩短了抢救时间。
POCT应用于院前急救：在急救车、直升机上配置心肌标志物试剂条、血糖仪、电解质及血气仪等。POCT在急危重病患者到达医院前即可明确诊断，甚至指导早期治疗。
POCT应用于灾难医学：地震、洪水、泥石流等情况与外界隔绝，电力、水源、通信和运输系统中断，POCT以其携带方便、可临时移动、体积小成为首选的治疗设备。也适用于野外治疗，如战地医院救护、科学考察和航天航海等。
急诊思维 “先开枪后瞄准”
北京协和医院急诊科 于学忠
急诊医学涉及的领域广，远超过其他临床医学专业。急诊医生在值班时，常面临大量的临床诊断和治疗问题，要求急诊医生在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下做出合理处置，这时急诊专科医师的临床决策能力和急诊思维尤显重要。
临床上，其他专科在思维与决策过程中有一定的共性：即更为关注病理解剖诊断，强调针对病因进行治疗，这种临床思维与决策模式不适合于急诊医学。因为急诊医学有很强的时间性，而病因诊断往往需要相当长的时间。鉴于此，急诊医学针对急危重症病人较为强调对目前患者体内病理生理状况的了解，了解各脏器功能的状况以及各脏器功能间的关联，抓住目前最可能致命的、最严重的问题；同时注意寻找急性加重的诱因，并采用最简捷、最有效的措施，在最短的时间内用最快的速度进行干预，为进一步专科治疗赢得了时间和机会。
我们可以将急诊科和其他专科对病人处理的临床思维分别形容成“先开枪后瞄准”和“先瞄准后开枪”，这形象地体现出了急诊医学较为特殊的临床思维与决策。“先瞄准后开枪”指先寻找病因，明确诊断，然后进行治疗；“先开枪后瞄准”指先针对危及病人生命安全的情况进行快速干预，待生命体征平稳后再进一步寻找病因，有针对性地进行治疗。
为了满足急诊医学这种特殊的临床思维和临床决策模式，急诊医学科必须培训所有的急诊医务工作者善于从现象发现本质，在临床工作中不放过任何蛛丝马迹，发现危及患者使命安全的最为危险的因素。同其他学科相比，这也要求急诊从业人员具备广博的知识，这是急诊医学医务工作者的基础。
心脏骤停 救治中的争议
中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星 魏红艳
《2010美国心脏协会心肺复苏及血管急救指南》已经出台，但对于心跳骤停和心肺复苏的机制还只是一知半解，现有的临床试验在很大程度上是建立在经验基础之上的，科学研究又较少。因此，针对心脏骤停救治中的问题有共识，亦有争议。
争议1 按压的深度
新指南推荐按压深度至少5cm，可以增加除颤成功率以及恢复自主循环，但在临床上，此按压深度要因人而异。尽量达到指南要求，但对于一些老年人，骨质疏松或消瘦弱小者，按压5cm以上极易引起肋骨骨折。
争议2 骨髓内给药
研究已经表明，骨髓内给药是安全的、有效的。2010年指南推荐儿童、新生儿或者静脉通道不能建立者行骨髓内给药。此方法在我国国内尚未进入临床应用，其有效性及安全性需要在实际应用过程中进一步观察验证。
争议3 心肺复苏装置
多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究的重点，其可以保持一定的按压频率和按压幅度，从而消除疲劳或其他因素引起的操作误差。但在一项多中心的前瞻性随机对照试验中，将压力分散带心肺复苏与手动心肺复苏进行比较，结果证明4小时存活率并未提高且在使用装置的情况下神经功能恶化。目前的证据不足以支持常规性地使用该装置。
争议4 亚低温的方式和持续时间
亚低温治疗目前是复苏研究的热点，实施方式有局部及全身亚低温，有创性及无创性操作。具体哪种方法更有效、更安全，尚需进一步研究。另外低温治疗的持续时间多长为宜？目前尚没有明确的临床证据。
争议5 ROSC后急诊PCI
对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者，2010指南建议进行急诊血管造影以立即实现梗死相关动脉的血管再建。目前欧洲正在进行的一项临床治疗研究中，对发生心跳骤停的患者，无论是否复苏成功，还是正在进行复苏，均首先送入心导管室进行PCI治疗。研究结果表明，血管再通治疗可显著改善心跳骤停患者的预后，证实积极主动的治疗较传统消极的治疗方法能显著改善患者预后。
检伤分类 决定轻重缓急
台湾长庚纪念医院急诊医学部 陈日昌
检伤是现代急诊就医的第一道关卡。在现代的急诊部门，“检伤分类”主要目的就是“将适当的病人，在适当的时间，放于适当的地点，让其使用适当的资源”。急诊就医人数越来越多，疾病日益多元化、复杂化，这是世界急诊医疗共同面对的趋势。
在急诊医学发展较为快速的国家，其医疗院所急诊室饱受急诊病人过分拥挤的困扰，同时发现过去惯用的三级或四级检伤系统分级结构已不符合需求，进而陆续朝着五级区分为主的检伤分类系统发展。澳洲是最早发展五级检伤急迫度分级量表的国家，1994年澳洲开始于全国各医院急诊实行国家检伤分级（ATS）制度。加拿大急诊检伤急迫度分级量表（CTAS），是在上世纪90年代中期以澳洲检伤分级制度为基础发展而来的。纵观国际检伤分类发展与相关研究文献发现，以五级区分为主的检伤分类系统已成为世界性的潮流与趋势。
台湾自1999年起开始在急诊实施检伤分级制度，将急诊病人依生命征象及主诉区分为四级，从最严重至轻微，分别为第一级、第二级、第三级、第四级。2000年7月，由台湾急诊医学会与急重症护理学会共同组成工作小组，修订检伤分级制度，并在2008年顺利制定出台湾急诊检伤急迫度分级量表（TTAS）。这个量表经过两年数十家医院成功测试后，于2010年公告全面实施。
台湾检伤急迫度分级量表分为外伤及非外伤两个系统。非外伤系统分为14大类，共132个主诉；外伤系统分为15大类，共47个主诉，共有1000多个变相。判断时是以病人生命征象为基础，主诉为导向，再结合生理状况，利用首要及次要调节变数来决定病患检伤级数。使用时有相当高的一致性。在结果上，各检伤级数也与病患严重度、医疗护理资源使用和停留时间皆呈明显相关。这套系统使临床工作更加高效。
急性中毒 血液净化相助
上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊部 陆一鸣
急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分。自1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一名急性中毒患者以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血液置换和血浆置换。血液净化疗法用于急性中毒必须达到三个目的：在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；在临床上有效，即能缩短中毒患者的病程和/或减轻病重程度；相比于其他治疗方法，具有良好的效价比和较小的风险。
血液透析 有绝对血液透析指征的毒物，包括甲醇、乙二醇和锂盐；有相对血液透析指征的或者可能有效的毒物，包括乙酰水杨酸、其他酒精和醇、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化盐；无透析指征的或未被证明有效的毒物，大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等，百草枯农药和心血管药物。
血液滤过和血液透析滤过 事实上，血液滤过或透析滤过用于急性中毒的指征和有效性尚没有在临床毒理学上得到证实。
血液灌流 可能有血液灌流指征的毒物：氨茶碱、苯巴比妥、氨甲酸盐和毒鼠强等。
血液净化 目前已被证实能有效清除患者体内的毒鼠强，理论上可作为毒鼠强中毒的首选方法。研究发现，毒鼠强中毒患者经一次血液净化治疗后，体内毒物浓度可降低30%~50%，毒鼠强浓度越高，效果越好。往往需要多次治疗，两次治疗时间间隔宜在8~24小时之间。血液净化治疗进行越早，临床效果越好。因此，凡有条件进行血液净化的医院，对毒鼠强中毒的患者，特别是大剂量中毒者，都建议使用。
血液置换和血浆置换 从毒物动力学角度讲，只有毒物的存在完全限制于细胞外或血液中的急性中毒，才有血液置换和血浆置换疗法的适应证。然而实际上这些方法只能置换非常有限的毒物，从滤过角度看几乎没有临床指征。
