核心观点
医生是药企主要市场对象
收药品回扣将被终止执业
对企业的规定越来越严格
美国医生是否收取医药回扣？在回答这个问题以前，先谈谈我所知道的“医”和“药”的关系。在北美，医生在医疗服务中处于主导地位，新药的研制开发及应用推广，一般都会咨询相关的专科医生。由于这种特殊关系，医生成了制药公司的主要市场对象。
今年10月份的美国内科医学学会月刊（ACP INTERNIST）刊登了一篇文章（Guidelines getting tougher on industry, but physicians are not），谈到企业和医生的关系。一项由纽约市西奈山医学院（MOUNT SINAI）对500名医生和医学生的调查报告发现，3/4的回应者认为可以接受公司的免费吃请和价值50美元的礼品，大约36%的医生认为在开处方时会受到影响，52%认为同事会受到影响。由此可见，企业和医生之间的关系，大致上就是免费吃喝加小额“贿赂”的关系。
我参加过无数场这种免费宴会，一般在当地最好的餐馆，以讲座的名义，请一位医生或学者主讲。讲座的内容与企业的产品有关，包括该药品的背景知识、适应证、副作用、剂量使用，以及相对于同类药的长处或短处。虽然是宣传推广，但内容相对客观，较少过度吹捧。另外我还与许多医药代表打过交道，他们常给我许多免费样品。这种样品是经过FDA批准上市的，不是试验样品，我一般送给急需或没有保险的病人。我也受到过邀请去做演讲，场地人数由我来定，花费当然由医药代表买单。一位医药代表告诉我，这种费用一般划入公司的广告推销费用。企业也会资助各种相关的研究，北美各大医学中心有企业赞助的研究是很普遍的。在各种年会上有一个规定，在开讲前，首先要声明利益赞助以示公正。
从个人经历来看，企业对我用药决定的影响微乎其微。开处方是根据病情、病人的保险范围及经济能力决定的，从处方中，我没有任何利益，是拿不到一分钱的。病人到药房取药，而药房是相对独立的。那么医生能否从医药企业或某个药房收取回扣呢？这就要谈到北美的联邦反回扣法（FEDERAL ANTI-KICKBACK LAW）。
回扣，英文译为KICKBACK。为了保护病人和联邦医保以防范欺诈和滥用，美国制定了联邦反回扣法。该法律规定，对于任何人收取或支付价值利益以不正当获取联邦医保的医疗服务费用，将以刑事犯罪起诉，最高判五年徒刑，刑事罚款$25000，行政罚款$50000，并永远剔除出任何联邦医保计划。这种处罚实际意味着医生职业生涯的终结。由于北美法律的繁复及篇幅限制，我就不做详尽讨论了，具体可参照[Section 1128B（b） of the Social Security Act, previously codified at sections 1877 and 1909]。在此，我举一个实例以供参考。
某诊断公司提供心律监护服务，给予每位开此诊断服务的医生40%的回扣，结果被裁定违反联邦反回扣法。由此可见，在北美，如果收取处方或各项诊断服务的回扣，后果是很严重的，是有可能被终结职业生涯的。
企业的这种免费吃喝及小礼物，则处于一个灰色地带。有研究表明，任何使用样品药的病人，都会增加该药的销售，也就是说任何病人用了该样品，都有很大机会长期使用该药。为此，医学院曾经专门召开有关会议，杜绝医药代表及样品药，但并没有取得共识。今年11月，我所工作的医疗系统下行政命令，杜绝任何医药代表登门，禁止任何免费午餐及任何小礼品赠送。北美主流媒介也质疑企业针对医生的花费，要求公开款项，接受公众调查。正如10月份美国内科医学学会的月刊上那篇文章所揭示的：对企业的规定愈来愈严厉。
“板子”不能全打在医生身上
北京大学第一医院呼吸科教授 李惠薪
核心观点
便宜药渐销声匿迹
科主任有“改口费”
必须摆脱市场之手
最近院领导在会上批评，有些医生月开处方药价的总值已超过数十万元，准备进一步严查。明眼人一看便知，开出如此巨大药费处方的医生，内科系统多见。现以脑供血不全这一常见病为例，试图挖掘一下国内药品回扣问题的根源。
脑供血经治疗后的转归有三种途径：第一，1/3病人停止发作。第二，1/3病人急性发作恢复后时有复发。第三，1/3病人发展成为脑血栓。现在临床通常的治疗方法是在急性发作期予以静点扩血管药物。而如今临床医生都将一种疗效好、价格超便宜的药物遗忘了，甚至大多数年轻医生从没有用过这种药——罂粟碱。该药1.03元/支，一个疗程下来，连注射费都算在内，也不会超过100元。但现在临床常用的药物，仅以克林奥为例，49.72元/支，每次点滴2～4支，7～14天一个疗程，全部疗程算下来2000～3000元，是罂粟碱花费的20～30倍。此外，现在临床治疗有一个不成文的潜规则，即点滴时中西药搭配使用，所以药费肯定不止两三千元。
第二种病人由于有再复发的可能，医生多在容易高发脑血管病的季节，给予预防性用药7～14天，自然是采用点滴。权威的神经内科专家认为这样预防性的点滴并不一定能取得预期效果，相反还有不少弊端：1.大量液体在较短时间内进入患者血液内，而脑血管病以老年人居多，无疑增加了心脏负担。2.在医院输液过程中增加了交叉感染的机会。3.中药制剂用于静脉点滴，有一定潜在风险。4.增加患者的开支，也为开大处方提供了条件。专家建议可以采用口服扩张血管的药物，也能够取得事半功倍的效果。
目前业内还有一种现象，就是科主任的“改口费”。如某种静点中药突然被主任叫停，理由为“疗效不佳”；但在极短时间内主任又郑重宣布：可以继续静点此药。是否在短短的时间内，药品在质量方面有了长足的进步？非也，一定是厂家加大了投入，让主任“改口”。显然这是一笔不菲的数目，但“改口费”在处方中是无法体现的，院领导又怎能去严查呢？
另外，医生收受药品“回扣”与医院要求创收的规定也有一定关系。如院方制定的绩效工资规定，是与每位医生的创收紧密相关的。试问，他们不开大处方、不增加患者的化验检查力度，那么他们的绩效工资从何而来？每月快速上涨的物价，需要支付的钱从哪儿来？
应该讲医院有药品加成15%的权利，这是医院财政收入不可或缺的重要组成部分。哪家医院肯在治疗脑供血不全的药中只进罂粟碱？这样做，恐怕连职工每月的工资都发不出来，更甭提奖金了。只有进贵药，利润空间才大。药房进贵药就是希望能在临床最大限度地使药尽快变成可以装进钱柜里的人民币，绝不是为了束之高阁。而与之有关联的医生们想方设法要从中实现自己的利益最大化，也是“顺理成章”的事情。
为什么目前医院内依然乱象丛生？追根溯源是医院没有摆脱市场经济的掌控。再次呼吁要从公立医院体制上解决问题，公立医院要真正成为“公办”，政府为医务人员发工资，让他们不要为房子、车子、孩子教育绞尽脑汁去找生财之道，而是全身心地投入治病救人的工作中。这无疑是双赢的结果，真正得到实惠的不仅是医生，更是广大患者。
医生做自由人 腐败可除
浙江省绍兴县中心医院神经内科主任医师 魏兴海
核心观点
医疗腐败受到广泛关注
公立医院垄断导致腐败
给医生自由执业的环境
近年来，我国医疗系统一直处在风口浪尖，腐败案例呈点状及串状暴发，国外媒体持续关注。前不久，美国媒体曾载文《中国医疗系统腐败症结何在》？文章说：“问题的部分症结在于，医生赚得太少。”政府认识到腐败是一个严重问题，但如果让医院增加收费以提高医生的工资，担心“这样会激怒普通百姓”。
中国医生如今的经济和社会地位，并不是一朝一夕形成的。所谓的市场化改革形成的利益机制已近20年，事实上形成了对患方利益和医生职责的剥夺。上世纪80年代开始，许多国家政府意识到卫生部门正面临极大的压力，撒哈拉非洲和许多拉丁美洲国家削减了50%的卫生开支；新兴的工业化国家和其他亚太地区成员国发现收入增长导致卫生保健需求的迅猛增长，而政府无法满足这种需求。许多国家都面临机构臃肿、服务效率低、效益差等问题。为此，世界银行的计划方案强调让市场来决定卫生保健的生产与分配。建议减弱国家的作用，把机构引向市场进行公平竞争。首先，私营机构服务效率高，许多作者认为私营机构能创造特殊资源并使政府现有卫生资源在城乡之间重新分配。其次，世界各国的私营机构在卫生领域中都发挥了很重要作用。伊朗私营机构开支占总开支的30%，尼日利亚医院病床私人占30%以上，泰国25%的医院为私营。中国的市场化改革，却没有这方面的配套政策，尤其是不容许有资质的医生独立开业，结果是城乡结合部黑诊所泛滥。医师法修正后规定的多点执业，目前面临推行难的瓶颈。20年来，民营医院潮起又潮落，最后形成了公立医院一家独揽的局面。垄断和权力产生腐败，绝对的权力产生绝对的腐败。
目前整个医疗系统的腐败不但没有得到根本遏制，还在新的形势和新的条件下，不断产生新的腐败。
医生既是专业工作者，同时也是有社会责任感的学者和知识分子，要发挥知识分子的智慧和特立独行的作用。医生需要有自由执业的环境和体制，有自由开业的权利和义务，医疗资源才能获得市场化的配置，医生才能成为医改中真正意义的主力军。这才是打破医疗系统腐败的动力，无论是学术科研还是临床实践都将受益。
