颈源性头痛 新疗法显效
深圳市南山医院疼痛科主任医师 肖礼祖
新型头疼 发病率逐年上升
颈源性头痛这一概念是1983年由Sjaastad提出的。1990年，国际头痛委员会颁布了颈源性头痛的分类标准。1995年，Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是该病直接原因，因此也可称为颈神经后支源性头痛。亦有人将其称为高位神经根性颈椎病。
颈源性头痛这一概念已经在临床上被广为接受。早期关于颈源性头痛的描述是几乎完全局限于一侧的中到重度头痛，始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部，间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重。临床症状和体征显示颈部受累。
目前认为，颈源性头痛是由颈椎和/或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。即当来源于头面部的初级痛觉传入纤维与上位颈段脊髓内的同一个二级神经元发生突触联系时，其中上位颈段病变时产生的痛觉冲动就可能被误认为是来源于头面部位的初级神经纤维的传入，又称为会聚理论。这种头痛在20~59岁人群中，以前的发病率为0.1%~0.3％，约占头痛人群中17.8％，但近年来有逐年上升趋势。这主要与现代生活中电脑的使用率越来越高，长时间伏案工作有关。
疼痛有特点 诊断需鉴别
颈源性头痛主要临床特点：多为单侧头痛；疼痛首发于颈部，随之至同侧的额、颞及眶部；呈钝痛或胀痛，以额颞、眼眶部为重；间歇性发作，劳累加重，后期可持续发作；颈部活动、不良姿势及按压（C1~3）所支配区域可诱发；颈部僵硬，活动受限，可伴有同侧肩及上肢痛；其他相关症状和体征，如恶心、呕吐、畏光、视力模糊、流泪、声音恐怖、眩晕等。
其诊断依据主要是在上述临床特点的基础上，枕神经的诊断性阻滞有效。
依症状轻重 分期而治
早期症状轻微的患者，只需适当注意劳逸结合，避免长时间伏案工作，或纠正坐姿，有时配合颈部物理治疗就能缓解症状。若患者症状较重，或物理治疗疗效不佳，可在影像学下行上颈部脊神经后支（C2，C3或C4）阻滞或枕神经阻滞。对于严重的头痛头晕病人，或颈部症状不很严重的患者，可考虑行颈2背根神经节的脉冲射频术。
枕神经电刺激术是近年来兴起的新型治疗方法。该方法就是把电极放置于枕神经周围区域，通过对枕神经的电刺激而起到减轻疼痛的作用。手术的原理是在人体内置入永久性电刺激器并与电极相连，通过电刺激不间断地发送信号，从而干扰痛觉的信号传输，不让其传入大脑，有效缓解疼痛。采用电刺激治疗具有安全、微创、快速镇痛等特性，不用任何药物，避免了长期用药对身体脏器的损害。
枕神经电刺激术除了治疗颈源性头痛外，还是治疗枕神经痛、偏头痛等顽固性头痛的新技术，它可以应用在周围神经痛、带状疱疹后遗痛、局部区域顽固性疼痛，尤其是多方治疗无效的头痛等治疗方面。我科已为这类病人进行过枕神经的电刺激，取得了很好疗效。受颈源性头痛困扰的患者，在其他方法治疗无效时，可以选择这种治疗方法。
双针穿刺神经丛阻滞 治疗晚期癌痛
浙江省嘉兴市第一医院麻醉与疼痛诊疗科 姚 明 黄 冰
疼痛是晚期癌症患者最大的痛苦之一。目前治疗晚期癌痛较为有效的是腹腔神经丛阻滞。
腹腔神经丛阻滞（NCPB）起始于1919年。当时仅依靠体表骨性标志进行穿刺操作，由于不能准确定位，穿刺并发症高而未被临床广泛采纳。近年NCPB多在超声、CT、MRI等影像学引导下进行，大大提高了穿刺的安全性和准确性，但因单针单侧穿刺给药的NCPB药液难以扩散至对侧包绕腹主动脉，从而使阻滞效果大打折扣。
我们探索CT引导下双针会师法NCPB。双针两侧穿刺给药技术可使所注药液沿腹主动脉左、右两侧向中间扩散，从而达到药液会师包绕腹腔神经丛之目的，提高NCPB的阻滞完善率。
CT用于引导NCPB可准确定位，减少穿刺损伤。我们还对穿刺针进行了改制：将其锋利的斜面刃端打磨成抛物线球面钝头，并将远端8mm弯成20度角，穿刺时倾角远离腹主动脉，穿刺成功后旋转针体使针端紧贴腹主动脉而不易发生损伤，且可使所注药液易对动脉形成包绕。实践证明，药液能会师包绕相应节段腹主动脉者，以及取得长期镇痛效果者达64.71%，高于文献报告的单针单侧穿刺给药。
微血管减压 让三叉神经痛除“根”
沈阳医学院奉天医院神经外科副教授 荣道建
三叉神经痛发病初期首选卡马西平治疗，有部分缓解作用。但卡马西平并不能根治三叉神经痛，长期使用不仅会出现眩晕、嗜睡、皮疹和胃肠道等不良反应，严重者可产生肝脏损害和骨髓抑制反应。因此，有学者主张药物治疗只是权宜之计，病人还应在药物治疗效果变差，甚至更早时接受非药物治疗。
几种常用的非药物治疗方式有：一、封闭疗法。通过向病痛神经部位注入甘油或无水乙醇等神经毁损药物治疗，但大多数患者3~6月疼痛可再次复发。二、射频电凝疗法。将射频针刺入三叉神经节，通过加热至70℃左右来破坏传导痛觉的神经纤维，一般患者5~10年的复发率超过20％，而且不少患者可遗留令人不愉快的感觉异常、角膜炎及咀嚼肌无力等并发症。三、手术治疗。其一是三叉神经感觉根切断术，术后能够解除疼痛，却会使同侧面部、口腔麻木，严重者进食后食物可残留于口腔内，令人十分痛苦；其二是微血管减压手术，其远期治疗效果可靠，且术后并发症相对较少。
三叉神经痛的病理为神经根受到血管压迫而产生临床功能亢进综合征，并伴随不同程度的功能丧失。微血管减压术（MVD）就是一种彻底从“根”上针对病因的治疗方法。
MVD手术是在患者耳后作长约4厘米的切口，于枕骨处打开直径2.5厘米大小的骨窗。术中仔细找到脑干处压迫神经根的“肇事”血管后，在神经根部与压迫血管袢之间插入一种特制的垫片即可大功告成。该手术在显微镜下操作，手术的安全性和治疗效果均倍增，而且术后复发率极低。手术操作要求极为精细，首先因为它是人体脑干生命中枢附近的一个手术；其次颅内的神经和血管错综复杂，术中重要结构的误伤会引起严重的后果。
年龄本身不是手术禁忌症。严重的心、肺等重要脏器功能障碍患者不能手术。此外，术前需经CT或MRI扫描排除肿瘤所致的三叉神经痛。
延伸阅读
担心成瘾 成了镇痛药一道坎
刘志民
卫生部1999年曾委托我所开展一项全国癌性疼痛现状调查，其结果显示：无论是患者，还是医药卫生专业人员，都普遍存在对阿片类镇痛药使用的成瘾恐惧心理。这也成为阻碍此类药物使用的主要原因。
包括阿片类镇痛药在内的多数麻醉性镇痛药都具有不同程度的药物依赖性。药物依赖性分为身体依赖性和精神依赖性。
无论任何人，什么用途使用阿片类镇痛药，都会产生身体依赖性。身体依赖性是指反复用药造成的一种机体适应状态，表现为长期使用阿片类镇痛药时突然停止用药就会出现以中枢神经系统反应为主的一系列身体戒断症状。不同的阿片类镇痛药产生的戒断症状表现和程度不尽相同。以吗啡为例，在突然停药后6小时左右，患者就会陆续出现打哈欠、流鼻涕、流眼泪、瞳孔扩大、焦虑、失眠等症状，严重的出现寒战、发热、全身疼痛、痉挛、腹痛、腹泻等。这些症状在停药后48~72小时期间反应最为严重，此后大部分症状随时间推移逐渐减弱，完全消退一般需要两周以上时间。不应因镇痛等医疗目的使用阿片类镇痛药而导致的身体依赖视为药物成瘾，也不应因害怕阿片类镇痛药所导致的身体依赖而阻碍此类药物的使用。
精神依赖性是麻醉药品和精神药品的一种特殊不良反应或行为毒性。它是指药物所产生的一种带有愉悦、欣快性质的特殊精神效应，用药者为追求这种特殊精神效应而反复使用药物的心理渴求，以及驱使用药者强迫性、周期性用药的行为。精神依赖性实质上就是我们通常所说的成瘾。大量临床观察表明，一个因病痛等医疗原因使用阿片类镇痛药的患者，一般不会对药物产生精神依赖。
疼痛是一种令人不快的主观感受，严重疼痛更是令人难以忍受的痛苦体验，严重影响患者日常活动和生活质量。而通过科学、规范地使用镇痛药，可以使绝大多数因各种原因引起的疼痛得到缓解，并可避免和减少镇痛药引起的不良反应。世界卫生组织认为，药物是治疗、缓解疼痛的最主要方法，科学使用镇痛药可使80%以上的疼痛得到缓解。（作者系北京大学中国药物依赖研究所副所长）
