被抢救成功的急性心肌梗死患者，仍会面临着再梗死、心衰和猝死等威胁。如何帮助患者改善心肌梗死的长期预后，加强康复锻炼和二级预防，是社区医生的任务。本期特邀有关专家介绍心肌梗死后社区康复和管理知识。
心肌梗死患者在度过急性期的危险而回到家庭和社区后，一方面要坚持现有旨在改善病情和二级预防的药物治疗，另一方面要进行康复性的锻炼。
心肌梗死的社区康复分为两个阶段：出院后的早期康复和长期康复。早期康复的目的是通过康复性锻炼使体力逐渐恢复到正常的生活和工作状态，时间因人而异，一般为出院后的3~6个月，有的人可能需要1年时间。此后的长期康复则在于维持正常的生活和工作状态。心脏康复是一个长期的系统工程，需要根据患者的具体病情制定科学方案。因为不恰当的运动和锻炼可能增加心脏事件发生风险，如诱发心绞痛、心衰、再次心肌梗死甚至猝死。
康复管理内容
1. 康复性运动
①运动益处：促进体力恢复、增强体质、有利于控制心血管危险因素、降低死亡率。
②运动风险：不适当的运动有诱发心脏事件，如猝死、心绞痛和心肌梗死的风险。
③关键是评估病情，依据病情出具运动处方，掌握运动方法，并进行运动监测，掌握急救措施。
2. 饮食指导 健康的饮食有助于控制心血管危险因素，如血脂异常、高血压病、糖尿病等，有助于动脉粥样硬化的稳定和逆转。
3. 心血管危险因素的控制 主要是戒烟、控制体重、纠正血脂异常、改善高血压和糖尿病等。需要劝导患者经常监测血压、血糖、体重等，定期检测血脂。结合监测结果给予合适的行为指导和药物调整。
4. 心理康复 经历心肌梗死的患者，相当多的人存在心理障碍，主要表现为焦虑和抑郁。这不仅影响个体和家庭的生活质量，还影响生存率，应予以适当的心理干预。
5. 落实有效的药物治疗 指导患者合理用药。若无禁忌证，心肌梗死后患者均应长期口服阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类药物等，接受介入治疗的患者还应口服氯吡格雷至少12个月。这些药物均经循证医学证实可有效降低再梗死发生率和死亡率。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应逐渐加量到最大耐受量，以取得最大的心脏保护作用。
6. 健康教育 告诉患者有关心脏病的疾病知识、用药知识、预防知识和相应症状的识别及应急处理办法。
预后危险分层
心肌梗死后患者的健康状况应依据患者的症状和一些客观检查结果做出评估，主要应依据超声心动图检查评价有无心脏扩大和左室收缩功能降低，依据动态心电图监测评价有无复杂室性心律失常，依据冠状动脉造影结果了解冠状动脉病变情况、是否行血运重建以及是完全还是部分血运重建等。还要注意其他器官和系统的功能状况和疾病，如肾功能、肝功能、甲状腺功能、中枢神经系统疾病、消化性溃疡、慢性阻塞性肺病等。
美国心脏康复程序指南提出如下危险分层标准，以指导心肌梗死后的康复运动，可供参考。
1. 低度危险患者
①无明显左心功能不全（左室射血分数≥50%）
②无安静时或运动诱发的心肌缺血（心绞痛和/或ST段移位）
③无安静时或运动诱发的复杂心律失常
④无合并症
⑤已行成功的冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉内血管成形术者
⑥心脏事件后3周以上进行的分级运动试验所测定的功能储量≥6个代谢当量（MET）
2. 中度危险患者
①轻中度左心功能不全（左室射血分数31%~49%）
②运动诱发心肌缺血（ST段下移0.1~0.2mv）或超声心动图或核素心脏检查有可逆性缺损
③心脏事件后3周以上进行的分级运动试验所测定的功能储量<6个METs
3. 高度危险患者
①重度左心功能不全（左室射血分数F≤30%）
②安静时或运动中出现或加剧的复杂室性心律失常
③收缩压在运动时下降>15mmHg或不能随运动负荷增加而上升
④运动诱发明显心肌缺血（ST段下移>0.2mv）
⑤心脏性猝死的幸存者
康复运动处方
心肌梗死后院外早期康复的难点是运动。运动既是控制各种危险因素的方法之一，也是患者重回社会和工作的前提，在心肌梗死后的康复中起重要作用。恰当的运动有明显益处：机体的功能贮量和肌力增加，减少冠心病危险（如改善血脂、降低血压、改善胰岛素抵抗和糖尿病病情），改善冠脉血流而增加心肌供氧，增强心功能，改善症状，改善精神心理状态，减少心血管事件和降低死亡率等。如何既能通过运动达到康复的目的，又能避免运动风险，是一个需要科学对待的问题。发达国家的经验，是依据病人的情况开具运动处方。
运动是个体化的程序，通过病情评估，对低度危险的病人开出运动处方。运动应遵循一定的运动程序，即应经过热身期、锻炼期和恢复期的过程。
1. 每次锻炼开始应有热身期。首先做准备活动，使肌肉、关节和心血管系统为随后的运动做好准备，否则突然的运动有可能引起缺血反应。热身运动时间一般是10~15分钟。
2. 锻炼期的运动分为动态、伸展和阻力运动三种类型。
①动态运动：上下肢大肌肉群交替收缩和舒张，活动形式是走路和慢跑。
a. 运动强度：有多种运动强度指标，包括最大耗氧量的百分数、最大心率的百分数、心率贮备、自感劳累分级等。比较简单的方法是最大心率的百分比。最大心率的百分比：健康人通常是70%~85%。170减去年龄约等于70%的最大心率；小于40岁者190减去年龄，大于40岁者185减去年龄所得的心率约等于85%的最大心率。
b. 运动持续时间：指锻炼期持续时间，一般是20~30分钟。
c. 运动频率：每周运动的次数，一般是每周3~5次。
②伸展运动：是改善关节和肌肉运动范围的运动。
③阻力运动：主要是重量训练。
3. 恢复期
每次锻炼期之后要有一个恢复期的放松运动，时间3~10分钟。目的是防止突然停止运动使血液贮留下肢引起体位性低血压，心律失常等心血管合并症可在恢复期的数分钟内发生。
注意饮食调节
饮食与冠心病发病有密切联系，主要是可造成一些心血管危险因素，如血脂异常、高血压、糖尿病等。在心肌梗死后的康复中，饮食调节是一项重要内容，主要是低脂饮食、低盐饮食、低热量和平衡膳食，对心功能不全者适当限制饮水量。
1. 低脂饮食： 膳食中脂肪热量低于20%可逆转动脉粥样硬化，使动脉粥样硬化病变消退。
2. 低盐饮食： 过量摄入钠盐是导致高血压的原因之一，低盐饮食有利于控制高血压。每日钠盐摄入量不超过6克。
3. 限制总热量： 保持理想体重，控制糖尿病，体重指数在18.5~23.9kg/m2。
4. 限制饮水量：有心功能不全的患者，过量饮水可使心衰加重甚至诱发急性左心衰，因此应适当限制饮水量，并保持体重不增长。
别忘心理康复
心肌梗死患者可存在程度不同的心理障碍，主要表现为焦虑和抑郁。亲人的关怀、健康教育和适度的运动锻炼有助于患者的心理康复。必要时可服用抗焦虑抑郁药物。
病情变化监测
定期访视患者，了解患者的日常活动状况、有无症状，测量心率、血压、体重等，询问患者是否坚持服用应该服用的药物以及药物的疗效和不良反应、冠心病危险因素的控制情况等，对患者进行健康教育和心理辅导。对于中高危患者，应增加随访次数，仔细了解病情变化和治疗用药，必要时转诊到上级医院进一步诊治。
社区管理流程
1. 病人回到社区后首次登记并建立疾病档案。
2. 对患者进行健康教育、心理辅导、饮食指导和用药监督。
3. 进行病情评估。
4. 对低危患者开具运动处方，使其开始康复运动。
5. 定期访视，对病情重新评估，对药物治疗、饮食和活动进行指导。
6. 对病情恶化和有心脏事件发作患者的急救指导和转诊。
知识链接
诊 断
心肌梗死在临床上首先表现为突然发作的急性心肌梗死，是持续而严重的心肌缺血所导致的心脏部分心肌的急性坏死。临床常表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常以及反映心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性心电图演变。心肌梗死发生4周内为急性心肌梗死，4周后坏死的心肌由纤维结缔组织取代而成为陈旧性心肌梗死。
心肌梗死一旦发生，坏死的心肌即失去收缩和舒张功能。依据心肌梗死的范围由小到大，心脏整体功能的降低也由轻到重，若梗死的范围超过左心室的25%则出现左心衰竭，若超过40%将出现心源性休克或死亡。心肌梗死发生前约2/3的患者有心绞痛等前驱症状，还有1/3患者无先兆症状而突然发病。
急性心肌梗死的临床症状差异很大，有的患者发病急骤，极为严重，未来得及到医院就诊已死于院外的约占1/3；还有约1/3的患者无明显自觉症状或症状轻微，未引起重视，未到医院就诊；约1/3的患者入院诊治。
急性心肌梗死的诊断主要依据典型临床表现、特征性的心电图改变和血清心肌标志物，如心肌肌钙蛋白T、肌钙蛋白I和心肌酶等的动态改变，三项中具备两项即可确诊。急性心肌梗死的诊断还要注意除外主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、急性胸膜炎、自发性气胸等。
治 疗
急性心肌梗死治疗的目的是尽量减少梗死范围，预防各种并发症的发生，降低死亡率。主要治疗简述如下：
1. 静脉溶栓和急诊经皮冠脉内介入治疗是早期开通梗死相关血管的有效方法。应尽快依据心电图表现判断是否为ST段抬高的心肌梗死。对ST段抬高的急性心肌梗死，应尽早开通梗死的相关血管。
2. 冠心病监护病房的心电监测，可以及时发现致命性心律失常，如心室颤动、持续性室速和严重的缓慢性心律失常。
3. 急性心肌梗死的常规药物治疗，是对所有无禁忌症的患者，均常规给予阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板治疗、肝素或低分子肝素抗凝治疗、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗。
4. 急性心肌梗死并发症的治疗——
①心脏骤停的抢救：心肺复苏。
②心衰治疗：采用溶栓手段治疗前心衰的发生率为20%~40%，溶栓治疗使之降低到10%~20%。主要药物治疗是利尿剂、静脉应用扩血管药物、口服ACEI/ARB以及地高辛、小剂量β受体阻滞剂等，必要时应用血流动力学监测、无创或有创机械通气。
③心源性休克治疗：发生率为7%~10%，病死率在60%左右。治疗包括纠正诱发和加重休克的因素，如镇痛，纠正心律失常，吸氧和纠正酸碱平衡失调，纠正血容量不足等，应用拟交感神经药物以升高和维持血压。在升压药基础上应用小剂量血管扩张剂，以改善外周循环；机械辅助装置，如经皮主动脉内球囊反搏；急诊血管重建治疗等。
④心律失常治疗：缓慢性心律失常应用阿托品、654-2、异丙肾上腺素、临时起搏器；快速性心律失常，如快速房颤、心房扑动、室性心动过速的治疗。
⑤机械并发症治疗：左室游离壁破裂需急诊外科手术，室间隔穿孔和乳头肌断裂需急诊或择期手术治疗。
二级预防
有关心肌梗死长期预后的研究表明，心肌梗死急性期以后的主要死亡原因是再梗死、心衰和猝死。为改善心肌梗死的长期预后，除急性期应积极治疗外，还应加强心肌梗死后的康复和二级预防，以延长患者寿命、提高生活质量、恢复工作能力。
心肌梗死恢复期的治疗和二级预防措施包括：
●动脉粥样硬化危险因素的控制：戒烟、保持正常体重、降低血脂、控制高血压和糖尿病等。
●抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷。
●调血脂药物，如他汀类和贝特类。
●β受体阻滞剂：主要有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。
●ACEI/ARB：有卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利和氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。
●未能行血运重建且有心绞痛症状的患者，应口服硝酸酯类药物。
●合并左心功能不全的患者，应口服维持量的利尿剂、醛固酮拮抗剂螺内酯和口服补钾药。
●其他药物，如某些病人的抗心律失常药物。
●择期行冠状动脉造影和介入治疗、冠状动脉旁路移植术和室壁瘤切除术等。
本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目
