随着人口老龄化和心血管疾病发病率的增加，慢性心力衰竭的发病率也在逐年上升。实践证明，有医生指导的运动康复，与药物治疗、器械治疗同等重要。本期邀请专家介绍如何帮助慢性心力衰竭患者做好运动康复。
心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，也是死亡的主要原因。20世纪70年代末，国外研究报道运动康复对心力衰竭患者是安全的，且可以通过运动康复提高心力衰竭患者的运动耐力。我院心内科和康复医学科在国内较早开展该项工作，经过多年实践证实，有指导的运动康复对心衰患者安全有效。
目前，运动康复尤其是有氧运动，是慢性心力衰竭（CHF）患者有效的二级预防措施。NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者，若无严重心律失常或其他运动禁忌证，应接受运动康复治疗。欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组以及美国心脏学会下属的运动心脏康复和预防分会均提出建议，运动锻炼应作为心脏康复的一部分而应用于所有的稳定性心力衰竭患者。由美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）公布的成人慢性心力衰竭诊治指南，将心力衰竭患者运动治疗作为一级推荐——无论是高强度或低强度运动，都可使心力衰竭患者获益，且这种获益短至3周即可显现。
哪些患者适宜运动
美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）发布的2009年成人慢性心力衰竭诊治指南推荐，所有病情稳定的门诊慢性心力衰竭患者，均可考虑进行运动康复治疗。适应证包括：
◆ 慢性稳定性心力衰竭
◆ NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级
◆ 心力衰竭治疗稳定后3～4周
◆ 患者能进行体力活动
但需要注意的是，慢性心力衰竭患者进行心脏运动康复是存在着一定风险的，下列情况应避免或慎重进行心脏康复训练：
◆ 运动前1～3天体重增加≥1.8kg
◆ 运动时收缩压降低
◆ NYHA心功能分级Ⅳ级
◆ 静息或活动时出现严重室性心律失常
◆ 卧位心率≥100次/分
◆ 近3～5天出现静息或劳累时运动耐量进行性下降或呼吸困难进行性加重
◆ 当代谢当量≤2时即出现明显的心肌缺血症状
◆ 未控制的糖尿病
◆ 存在活动性心肌炎或心包炎
◆ 存在中重度主动脉瓣狭窄
◆ 心肌梗死急性期（血流动力学不稳定者）
如何做好运动训练
临床指南已明确建议对CHF患者进行运动训练，但对具体实施方法仍缺乏统一规定。各实验室和心脏中心在实施方式（以家庭为中心或监护下进行）、时间、频率、运动模式和强度、健身器材及运动试验等方面均存在较大差异。
标准的心脏康复应在住院早期即开始引导与教育，继而与患者讨论并鼓励其参与正式的运动训练。患者可在医院内接受最初的训练，两周后过渡为以家庭为中心的运动锻炼，如果有可能，可在社区医生的监护和指导下进行。
运动时间根据患者初始运动耐量而制定，也会根据患者运动习惯、强壮程度、伴随疾病、年龄等进行调整。对于较为虚弱的患者，初始运动时间可采取短时（每次10～15分钟）、低强度（40%～50% 的Vo2peak）、反复多次的训练模式。对于体能极差和严重肌肉萎缩的患者，在耐力训练前应先进行力量训练以增加肌肉力量和体积。运动训练应是一项终生“治疗”，在停止训练2～3周，训练效果便会逐渐消逝。
1. 运动训练前对患者进行评估
在运动康复训练前需要对患者进行全面的评价, 要特别关注可能影响运动强度或增加风险的合并症。建议所有病情稳定的心力衰竭患者接受6分钟步行试验或心肺运动试验（CPET）检查，评估患者的运动能力，像开药方一样为患者制订个体化的运动处方，在医生的指导下，有计划、有步骤地进行康复运动，帮助患者顺利地回归社会和家庭。
建议在开始运动训练程序前，对患者的药物及植入式电子设备等治疗进行全面优化。鉴于很多中心应用目标心率来确定运动训练强度，如在实际训练程序中对β-受体阻滞剂的剂量进行调整，将干扰已确定的运动强度。另外，心脏再同步化治疗（CRT）和运动训练相结合将使患者获益更多。在应用利尿剂治疗的患者中，电解质异常及肾功能受损相当常见，应首先予以纠正。
另外，高达30%的CHF人群患有贫血，这不仅会损害有氧运动能力，更可引起运动诱发的心肌缺血。推荐应用超声心动图测定充盈压和代偿程度，并识别潜在的瓣膜疾病，对临床评估提供补充。对于NYHA心功能分级Ⅳ级和不稳定的患者，进行运动训练的安全性和有效性尚无充分证据，应慎重。
2. 康复治疗的运动形式
慢性心力衰竭患者的运动方式主要为医疗步行、踏车、腹式呼吸、打太极拳、练气功、实施放松疗法、做医疗体操等。训练过程中避免训练过度，应根据患者的病情和功能情况选定运动方式和运动量。
目前我们认为稳定期患者对渐进性运动程序较适应，效果取决于心力衰竭的病因、初始状态、研究期限、依从性和运动类型。建议有氧训练程序从最大运动量的20%开始逐渐增加。
一般说来，慢性心力衰竭患者的有氧运动方案，最初2～4周的运动程序应在严密监测中进行，以后可以在家进行运动训练，尽量采用可终身进行的运动项目，重点应是有氧型的运动。运动强度水平应设定在50%～70%峰值耗氧量。6分钟步行试验可用于评估有氧训练程序的效果，但更准确的方法还是通过CPET检查来准确评估通气阈或峰值摄氧量。根据患者CPET的测定数据，选择运动强度及运动时间。
运动初期以小强度、短时间、分次运动为主。前12~16周，每周3～5次，使患者逐渐适应，并根据个人情况逐渐延长运动时间，增加运动强度。最终的运动强度为：患者运动后心率达到最大心率的60%～85% 为指标，每周3～7天，长期坚持。
运动模式可采用行走、慢跑、骑自行车、做柔软体操等运动方法。
踏车训练 可以作为最有利的有氧运动形式推荐给慢性心力衰竭患者，尤其适合那些运动耐量严重下降、有严重心律失常病史、经常需要改变利尿剂剂量的患者，以及不适合其他运动形式的患者。
平缓的户外骑车 适用于少数临床上长期稳定、运动能力/耐量高的慢性心力衰竭患者。
行走 适用于多种不同运动耐量的患者，可以根据患者不同心功能状况选择不同的运动强度。
柔软体操 国外慢性心力衰竭患者运动训练计划最常见的组成部分。其运动训练具有操作简单、治疗周期长的特点，适于在我国医院推广；同时可以教育患者在家进行主动锻炼，以改善生活质量，降低再住院率，减少医疗支出。
运动康复治疗应与药物治疗相结合。在经过4~6周的训练后，要对患者进行再次评估。随着患者的运动耐受性增加、心脏和运动功能的改善，运动处方可适当调整。建议首先延长时间，继而逐渐提高强度。尽管在有条件的中心可对患者进行远程心电监护，但对多数患者并非必须。
运动带来什么好处
心力衰竭患者心脏康复运动（尤其是有氧运动）的目的是提高心脏的功能水平，改变疾病的自然进程，减少再住院率和病死率，提高运动耐力和生活质量。
1. 改善心力衰竭患者的生活质量与运动耐量
患者的运动耐量增加后，呼吸困难和乏力症状将减轻或消失，生活自理能力增强，压抑感消失，总体生活质量提高。研究证实，耐力训练可使慢性稳定性心力衰竭患者的有氧代谢能力提高15%~30%。
2. 增强心脏功能，改善血流动力学状态
在一项主要对缺血性慢性心力衰竭患者进行中等强度耐力训练的随机对照研究中，研究人员发现，运动训练两个月后患者的心肌缺血程度减轻，舒张功能改善。Hambrecht及其同事的研究则显示，运动训练使每搏输出量增加，峰值心输出量也增加，但心脏功能改善更重要的原因可能是外周血管后负荷的降低。在新近发表的一篇荟萃分析中证实，耐力训练可逆转左室重构，收缩和舒张末期容积显著下降，同时增加左室射血分数。
3. 改善心力衰竭患者的通气功能
运动可以降低患者在运动中的通气量，纠正通气量和二氧化碳排出量之间的异常关系，从而改善总体通气效率，减轻患者呼吸困难的感受。
4. 降低死亡率，改善患者预后
既往的荟萃分析和临床研究已经显示了运动训练对心血管患者预后硬终点的显著有益作用。多中心随机对照的HF-ACTION研究结果更令人鼓舞。该研究将2331名LVEF≤35%且纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者按1∶1随机分为训练组和常规治疗组，中位随访时间为30.1个月。结果显示，对这一平均年龄59岁、男性为主（72%）和心功能中度受损（NYHAⅡ~Ⅲ级为主）的慢性心力衰竭患者人群而言，运动训练是相对安全的。尽管随访10~12个月，患者的中位运动时间仅为74分钟/周，距目标120分钟/周相差甚远，但运动训练仍使慢性心力衰竭患者的生活质量得到改善。
5. 其他作用
运动训练具有抗炎及抗氧化作用，可降低慢性心力衰竭患者循环儿茶酚胺和钠尿肽浓度，并增加切应力和一氧化氮生物利用度，改善内皮依赖血管舒张功能。运动康复还可改善心力衰竭患者骨骼肌的功能，逆转肌肉退化。
随时监测患者情况
1. 运动量过大的标志
◆ 运动中因呼吸急促而不能自由交谈
◆ 大汗、面色苍白、心悸
◆ 不能坚持运动
◆ 运动后次日早晨感觉疲劳
◆ 心率明显加快或者减慢
◆ 血压异常
◆ 运动能力下降
2. 停止康复运动的指征
◆ 症状：疲劳无力、呼吸困难、头痛头晕、运动失调、紫绀、恶心等
◆ 运动中出现严重心律失常：室上性心动过速、室性心动过速、严重室性早搏、左或右束支传导阻滞、二度或三度房室传导阻滞
◆ 运动中出现心肌缺血（心绞痛，心电图提示ST段偏移>0.2mV）
◆运动中出现血压过高（SBP：200mmHg，DBP：100mmHg）或血压降低（运动加量时血压下降>10 mmHg）
◆ 出现奔马律或肺内啰音增多
需要考虑药物影响
运动康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中相辅相成的两个方面，适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，并进一步提高训练水平和效果；同时，运动训练有助于逐步减少用药量。值得注意的是，在制订运动处方时必须考虑药物影响，注意药物的副作用，如洋地黄类、β-受体阻滞剂等。因此，对应用这类药物的慢性心力衰竭患者的康复运动治疗应特别慎重。
康复治疗注意什么
1. 心率可作为运动强度的参考指标。
一般要求活动后心率不超过110～115次／分，或增高不超过静息时心率10～20次／分为宜。对左心功能不全者，要求运动后不出现明显的呼吸短促，同时应使增快的心率和呼吸在运动后10～30分钟恢复至安静状态，特别是在第二天清晨心率仍未恢复者，即使体征并无加重，仍表明运动强度过大，宜减量。但要注意接受β-受体阻滞剂等药物治疗对心率的影响。
2. 康复治疗中应注意症状和体征的改变，如乏力、呼吸困难、下肢水肿等，对左心功能不全者应注意肺部听诊。如出现不良反应包括肺部啰音出现或增多，安静时心率增快，均提示该运动方法或强度不合适，应暂时停止进行。
3. 所有训练活动均应避免剧烈、快速和紧张用力，尤应注意静止性肌紧张和闭气，如悬垂、支撑、引体向上、搬运重物等均应严格禁止。
4. 运动康复需要长期坚持。
长期依从性较差是慢性心力衰竭患者从完整的运动训练程序中获益的主要障碍。HF-ACTION试验的剂量-反应分析提示，随着运动量的增加，最大运动耐量、生活质量、住院率和死亡率均会得到显著改善。
我们认为，心力衰竭患者的运动康复与药物治疗、器械治疗同等重要，需要积极倡导。而要使患者从运动训练中长期获益，需要医院、社会和患者多方关注和参与。
知识链接
心脏功能和心力衰竭程度判断
●纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级
Ⅰ级： 日常活动无心力衰竭症状
Ⅱ级： 日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)
Ⅲ级： 低于日常活动出现心力衰竭症状
Ⅳ级： 在休息时出现心力衰竭症状
此外，值得指出的是心力衰竭患者的左室射血分数（LVEF）与心功能分级症状并非完全一致。
●美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）心力衰竭分期
A期： 心力衰竭高危患者，有心力衰竭的危险因素，但无结构性心脏病或心力衰竭症状。如患高血压、冠状动脉性心脏病、糖尿病、有心脏毒性用药史或心肌病家族史。
B期：有结构性心脏病，但无心力衰竭症状。如既往有心肌梗死、左室收缩功能异常和瓣膜病患者。心功能Ⅰ级。
C期： 有结构性心脏病，曾经或目前有心力衰竭症状。心功能Ⅱ～Ⅲ级。
D期： 顽固性心力衰竭需特殊治疗。已应用合理的、最强药物治疗，但静息时仍有明显症状的患者。心功能Ⅲ～Ⅳ级。
心肺运动试验
心肺运动试验（CPET）是一种同时进行气体分析的运动试验，需要专业的检查设备，包括气体交换、心电监测、跑台或踏车等。检查人员需要进行专业、规范性的培训，运动检查室要符合规范性要求。CPET检查的危险与标准的平板运动试验是相似的。CPET可为CHF患者准确计算训练强度的安全性和有效性，进行功能和危险分级，评价运动效果，是CHF患者运动训练前首选的检测方法。未进行气体分析的运动试验所估算的结果常用于健康人群（如健身场所），其结果外推至CHF患者的准确性受到很大限制。
患者进行CPET前不需空腹，且检查当日不应中止药物治疗。多数中心使用小量递增的斜坡运动方案，目标运动时间为8～12分钟。医生应根据患者体力活动情况、NYHA心功能分级、临床情况及既往运动试验结果，谨慎确定起始运动负荷及每一级的增量。对患者运动能力的过高估计将导致乳酸迅速堆积以及过早地终止运动。而运动负荷过低则会延长试验过程，使患者未达到真实极量运动即出现乏力。
运动前评估内容
●病史和临床检查：
症状、NYHA分级、充血性心力衰竭体征
运动诱发的心绞痛或心律失常
饮食与药物治疗情况
合并症，其中有些可能影响运动训练（如运动障碍和虚弱、阻塞性肺病、糖尿病导致的运动中血糖波动等）
●治疗评估： 基于现有指南优化药物治疗和植入式电子设备
●静息ECG： 窦性心率或心房颤动、静息心率
●实验室检查： 血尿素氮（BUN）、肌酐、电解质、血红蛋白、心血管危险因素和生物标志物
●超声心动图： 收缩功能受损的程度、内径、左室充盈压、肺动脉压和瓣膜功能异常
●身体测量： 体重、身高、体重指数、身体成分（脂肪和非脂肪含量百分数）、肌肉强度
●心肺运动试验
本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目
