■诊疗在医院、管理在社区是我国独创的慢性传染病患者诊疗管理的新模式。
■保护患者隐私、消除传染病歧视、重视心理疏导，是传染病社区管理必须遵守的原则和需要注意的事项。
怎样管理艾滋病
艾滋病患者在不断增加
虽然艾滋病的流行趋势近年来有所遏制，但目前艾滋病的性传播比例明显增高，而且以青壮年为主。自从我国2003年广泛开展免费抗病毒治疗以来，全国已经有超过10万的患者接受了抗病毒治疗。
艾滋病是一种获得性免疫缺陷综合征，虽然一旦发病可涉及25种指征性疾病，但是如果经过抗病毒治疗，患者仍然可以和常人一样长期存活，有些人还可以参加工作。但是随着治疗人群的不断扩大，如果总是把治疗点设在医院门诊，那么，其治疗管理、治疗质量必然会受到影响。这不仅对于患者来说是一种伤害，也是对医疗资源的浪费。
社区医生介入管理切实可行
1.方便患者就医。由于社区医疗机构分布广泛，因此方便患者就医。
2.方便医患沟通。由于病人的分散，每个社区医生管理的患者数量相对较少，因此方便医患沟通。
3.专科医生与社区医生方便合作。专科医院的医生可对社区医生进行培训，并定期到社区坐诊。这也是目前对大医院医生晋升所提出的硬性指标。
抗病毒治疗 检验在专科医院
社区医疗机构还存在专业检测技术问题，抗病毒药物的毒性不仅要依靠临床经验，还要依赖实验室指标，抗病毒治疗有效与否同样不仅需要临床症状的改善，也需要检测指标做依据。而这些指标又不能在社区医疗机构进行检测。所以，在艾滋病防治工作中，尚需要进一步完善社区医疗机构与上级专科医院的合作机制以及相应的政策支持。
管理艾滋病守则：保护患者隐私
毋庸置疑，目前把艾滋病管理放在社区医院的最大问题是患者隐私容易暴露，进而使患者遭受歧视。很多社会问题也会随之而来，比如患者工作、孩子入学问题等。因此，一方面，需要社会来营造宽松的社会环境，另一方面，需要医护人员尊重患者隐私。
如何管理慢肝合并糖尿病患者
慢肝患者容易合并糖尿病
流行病学资料显示，无论是慢性乙肝还是丙肝患者，合并糖尿病者均明显高于普通人群。我院曾对北京地区2003例慢性肝炎合并糖尿病的发生率做过调查，其发生率在10.25%，肝硬化合并糖尿病的发生率为13%，比普通人群高3倍。究其原因，当慢性肝实质损害到一定程度时，葡萄糖耐量进行性减退可以导致部分病人最终合并糖尿病。此外，肝炎病毒本身（特别是丙型肝炎病毒）能直接干扰胰岛素的信号传导，导致胰岛素抵抗，从而大大增加慢肝患者合并糖尿病的发生率。
如何识别慢肝合并糖尿病
三多一少不明显 由于患者肝病症状比较突出，因此糖尿病的临床表现常被掩盖。
以餐后血糖升高为主 肝病患者再生葡萄糖的能力低下，致使空腹血糖升高不明显，而以餐后血糖升高为主，因而容易延误糖尿病的诊断。
易与糖尿病的多尿症状相混淆 肝硬化病人应用利尿剂治疗时出现的多尿和口渴症状，容易与其并发糖尿病所出现的多尿和口渴相混淆。因此，社区医生不仅要关注这类患者的临床症状，更要定期监测其餐后血糖，以尽早发现糖尿病。
双管齐下 统筹兼顾
控制饮食要适度 对于普通糖尿病患者来说，严格控制饮食极其重要。但对于大多数慢性肝病患者却要适度控制饮食,因为活动性肝病的修复需要足够的营养。
不做剧烈运动 运动是控制血糖的重要环节，尤其在控制餐后血糖方面极为重要。但对于肝硬化尤其是失代偿的患者，则需要适当休息，不能做剧烈运动。
降糖药首选胰岛素 这样不但能有效降糖，还有利于肝细胞的修复和肝功能的恢复。肝功储备功能差的患者尤其应当尽早选用胰岛素。肝功能比较稳定的患者可以选择口服降糖药和饮食、运动等综合治疗方案。
社区防治传染病大有可为
艾滋病、乙肝等重大传染病是目前严重影响我国人民健康的公共卫生问题，它们既是我国重点控制的传染性疾病，也是社区医生必须经常面对与处理的病种。
预防和治疗传染病不仅需要精湛的医疗技术，更需要政府宏观的防控政策和策略；不仅需要卫生防疫人员和传染病专科医师的努力，还需要社区医师的积极参与。新型的传染病管理模式是：诊疗在医院、管理在社区，使患者享受到全程医疗、咨询、健康教育、康复服务。
提升传染病诊疗管理能力
社区医疗机构距离居民生活区很近，社区医生是病人能在第一时间接触到的医务人员。从这个意义上来说，社区医生对常见、新发和重大传染病基本诊断知识的掌握，是控制疾病蔓延和及时成功治疗病人的关键所在。
掌握急性传染病的常见症状 社区医生需要掌握急性传染病的常见症状（包括发热、咳嗽、皮疹等），如能做到早诊断、早转诊、早隔离、早治疗，就能控制急性传染病的蔓延。
掌握基本的诊疗方案 以乙肝为例，目前对于慢性乙肝尚无特效的根治方法，其病程漫长，肝硬化晚期患者生活质量差，治疗费用高，因此，社区医生需要掌握基本的诊疗方案，协同专科医师，督促病人配合治疗。
在“十一五”期间，国家将乙肝作为重点防控的传染病之一。为此，我们“乙肝诊疗及干预管理模式”研究课题组为北京市朝阳区40家社区卫生服务中心举办了乙肝诊疗及管理社区医师培训班，进行相关知识培训及考核。我们在培训过程中发现，社区医生明显缺乏乙肝诊疗和预防的基本知识，而培训能明显提高其对于各类慢性传染病的诊治、管理能力及其他急性传染病的应急救治能力。
传染病随访方法及内容
及时发现转诊隔离急性传染病（尤其是新发传染病）患者，对控制传染病的传播是十分重要的。为此，必须严格执行政府和防疫部门的制度及流程。首先，对于慢性传染病（如慢乙肝和艾滋病）患者，应在专科医师指导下制定治疗和随访方案。其次，社区医生的随访方法及内容应包括健康宣教、提醒患者规律服药、对病情的变化及时评估，以及联系专科医院等。
传染病社区管理三守则
1.保护患者隐私。依照法规，社区医生应该填写传染病报告表，但不得泄露涉及与个人隐私有关的信息，并有保护隐私的责任。社区医生可将实际情况告诉患者本人，并指导其采取正确的方法进行诊疗。但在对患者进行访视时，要注意避免把患者的信息泄露给其单位同事或邻居,以防给患者带来困扰。
2.消除歧视。在就业和生活中，甚至在就医中，慢性乙肝和艾滋病患者常遭受歧视。例如，一些医生在接诊时由于担心被传染而特意戴上手套、口罩；少数医务人员流露出唯恐避之不及的表情，往往会让病人感受歧视。当社区医生了解乙肝和艾滋病的防治知识后就会明白，消除乙肝歧视，应从每一位医务人员做起，从身边做起。
3.重视心理疏导。部分慢性乙肝患者因为病程长、无特效疗法，以及对肝硬化和肝癌过分恐惧，加上来自社会、家庭、亲朋好友的疏远，常会产生自卑情绪和心理障碍，严重影响到疾病的康复。社区医生应以和蔼的态度、亲切的语言对患者进行安慰和鼓励，及时疏导和解除其心理顾虑，帮助他们做好打“持久战”的心理准备，积极配合落实专科医院制定的治疗方案。
遇见发热 皮疹病人怎么办
发热伴皮疹 多数是得了传染病
多数情况下，发热是由患者发生了微生物感染所致。皮疹则是由微生物或其毒素直接或间接造成皮肤黏膜损害，毛细血管扩张和通透性增强，导致组织液渗出或出血。
引起发热和皮疹的主要疾病为麻疹、风疹、水痘、猩红热、幼儿急疹、手足口病和药疹等。只要思想上有这根弦——发热伴有皮疹，会不会是传染病？再问问病人有没有接触患传染病的人，就容易对传染病进行初步判断。如果不能确诊，就要与上级医院联系或者直接与传染病专科医院联系，同时落实隔离措施，保护易感人群。
这类病人怎么管
麻疹 如果孩子没有得过麻疹，也没有注射过麻疹疫苗，出现上述表现，就可能得了麻疹。患儿最好到传染病医院住院，这样既可以得到及时诊治，也可以防止传染他人。
风疹 患者表现与麻疹类似，但症状较轻，出疹早，消退快，很少出现风险。建议没有患过水痘的孩子接种麻风腮疫苗。
水痘 水痘的诊断并不困难，但水痘痊愈后可能有水痘病毒长期潜伏在孩子的感觉神经节内。如果成年后免疫力下降，就可能发生带状疱疹。所以，应建议没患过水痘的孩子接种水痘疫苗。
手足口病 特征性小沙粒样或米粒样皮疹一般仅出现于手、足、臀部或膝盖，口腔内可以出现小疱疹或溃疡，非常易于识别。98%以上的患者属于普通病例，不会发生任何危险。如果孩子出现高热、进食差、呕吐、精神萎靡等表现，需要高度重视，及时就诊。
猩红热 一般在发病第二天出疹，全身皮肤出现弥漫性充血潮红，散在鸡皮样小丘疹，还有草莓舌、口周苍白圈、化脓性扁桃腺炎等表现。化验外周血白细胞明显升高，中性粒细胞比例升高。应及时采取隔离措施。
幼儿急疹 常见于6个月～2岁的婴幼儿。以突起高热、有轻度咳嗽、腹泻，于病程第4天左右热退疹出为主要特征。皮疹可一两天内完全消失，不脱屑，无色素沉着。
药疹 有的孩子发热时常会使用药物治疗，由此可导致各种各样的药物性皮疹。其中以解热镇痛剂最为常见。建议医生在使用这些药物时，要特别注意询问患者以前有无药物过敏史。（陈明莲整理）
相关链接
乙肝诊疗及干预管理模式课题研究
本课题是十一五重大专项“北京市朝阳区艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病综合防治示范区建设”研究的子课题（编号2009ZX10004-903）之一。
本课题的工作目标是：1.建立北京市社区责任医生的传染病培训基地，制定社区医生传染病培训长效机制，不断提升社区医生对重大传染病的诊治能力和新发传染病的应急处置能力。2.初步建立“诊疗在医院、管理在社区”的慢乙肝治疗和干预管理新模式，设立慢性HBV携带者和慢性乙肝患者随访队列，对部分患者进行新型管理模式应用和验证，探索社区和医院双向转诊的流程。
现场互动
问： 病人下转时，社区医生不了解病情和治疗方案怎么办？
答：首先，通常住院病人在由专科医院下转时，均携有专科医院开具的出院小结及双向转诊单。在出院小结中既有详细的病情介绍，包括病史、体征、主要检查、诊断及治疗经过、出院时病情及出院带药情况，在双向转诊单上也记录了下转到社区医疗机构需要观察的项目，如询问症状、体格检查、相关的化验、提醒服药及复查、询问服用药物有无不良反应、进行健康宣教等。根据这些资料，社区医生就可以了解患者病情以及随访内容。
其次，在专科医院门诊治疗的患者，待病情稳定需下转社区医疗机构时，主诊医生应开具随访交流条，交流条上通常会写明相关诊断和治疗方案。其重点是下转到社区医疗机构后社区医生应做的事情，包括询问症状、进行体格检查和相关的化验（肝功、血常规等）、提醒服药及复查、观察治疗药物的常见不良反应、进行健康宣教等。
问：如果社区医疗机构没有相关检测条件怎么办？
答：如果患者需要检查肝功、血常规等基本的化验，而某些社区医疗机构没有检测条件，我们一般会推荐患者去就近的社区卫生服务中心（中心一般会有基本的检测条件）进行检测。而且大部分经过专科医院治疗达到病情稳定的慢性乙肝患者，一般不需要在社区医疗机构进行检测，只要每3个月回专科医院进行一次检测就可以了。
问：有50%以上的病人不愿意在社区医疗机构进行健康管理该怎么办？
答：部分患者不愿意到社区医疗机构进行健康管理的原因大概有以下几种：1.担心受到歧视而不愿意使自己是乙肝患者的隐私被社区医疗机构暴露。2.不信任社区医生的诊治能力，担心治疗效果不良。3.认为社区医院药品不全、检测设备不够先进、准确，影响疗效。
对于这类患者，专科医院的医生应主动告知患者社区责任医生的电话，并由患者主动联系社区医生，避免社区医生上门随访，而让邻居知道自己的病情。同时，应呼吁社会，反对乙肝歧视，减轻乙肝患者的心理负担。其次，迄今我们已经为社区医生进行了四次传染病诊疗管理培训，通过培训，社区医生的乙型肝炎诊疗水平已明显提高。同时，我院已建立传染病培训基地，为社区医生的传染病诊疗管理培训建立了长效机制。当然，随着国家医改政策给予的支持，更多的患者将被逐渐引导到社区医疗机构就诊。
咨询专家： 综合科副主任医师段雪飞
