患者，男，76岁，反复浮肿4年，恶心、欲呕伴头痛3天。入院前4年，无明显诱因出现颜面部、眼睑浮肿，晨起明显，伴尿量减少、双下肢指压凹陷性浮肿，浮肿症状日趋明显，并乏力、头痛、恶心，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、胸闷、胸痛、心悸。予对症治疗后病情有所缓解，然仍反复，未予规则复诊。入院前3天，“受凉”后出现恶心，头痛、咳嗽、咯白色黏液痰，双下肢浮肿，诊断为ANCA（免疫介导性肾脏病）相关性血管炎，慢性肾功能不全(尿毒症期)。入院后给予改善循环、护肾、止咳化痰等对症支持处理，患者肌酐仍升高，症状稍好转。追问病史后加用激素与免疫抑制剂环磷酰胺治疗，肌酐有所下降，症状好转，因本院无法行血浆置换治疗转上级医院进一步治疗。
体会：ANCA相关性系统性小血管炎引起肾功能不全应与慢性肾炎等所致肾功能不全鉴别。系统性小血管炎临床常为多器官受累，进展迅速，预后凶险。患者肾脏受累常常表现为肾功能急剧坏转达到尿毒症水平，肺脏受累可以表现为肺大出血，是临床中的危急重症，其早期确诊对于临床救治的成败至关重要。以下情况有助于系统性小血管炎的诊断：中老年人，以男性多见；具有上述起病的前驱症状；肾脏损害表现为蛋白尿、血尿或（及）急性肾功能不全等；伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；P-ANCA阳性。肾、肺活检有助于诊断。遇到肾功能不全的患者，应详细询问病史，明确引起肾功能不全的原发疾病，以进一步确定诊疗方案。
福建福清市医院 高永清 魏忠光 林 星
