本版开设“剖宫产该不该设指标”的话题讨论后，受到读者的关注，很多医生来信来稿发表看法。为了对降低剖宫产率起到推动作用，我们邀请专家从技术层面讲述如何既控制剖宫产率，又保证母婴安全。
根据Pisake报道，我国没有指征的剖宫产率为11.7%，其中临产前为9.3%，产程中为2.4%。临产前没有指征的剖宫产主要是由于孕妇要求，而产程中没有指征的剖宫产主要是不能忍受分娩疼痛、当产程进展不顺利时丧失继续试产的信心。对于临产前即要求剖宫产的孕妇，主要可以通过加强孕期孕妇体重管理和营养指导，使胎儿体重适中。另外，加强孕期的干预，可以增强孕妇及家庭对于阴道分娩的信心。对于产程中要求剖宫产的孕妇，可以开展镇痛分娩，降低由于不能耐受疼痛引起的剖宫产的比例。另外，提高助产士和产科医师的助产水平，也有助于降低剖宫产率。
过分依赖仪器易导致误判
由于胎儿电子监护的广泛应用，由此导致的剖宫产比例大约占20%，而临床中常常会遇见经剖宫产娩出的胎儿并没有任何胎儿宫内窘迫的迹象。因此，提高临床医师对于胎儿电子监护的识别能力以及提高产前识别胎儿窘迫的能力，有利于降低剖宫产率。
但是如果有以下情况，还是以剖宫产终止妊娠为宜：OCT或CST（胎儿监测手段）阳性并短时间内不能阴道分娩、延长减速、正弦波的胎心监护、频发的重度可变减速、羊水Ⅲ度并短时间内不能阴道分娩。而对于胎心基线异常并有基线变异小、胎心无反应型等情况，如果条件允许，可以进一步进行生物物理评分、胎儿动脉血流的多普勒检查，以进一步核实有无胎儿窘迫，从而提高分娩前胎儿窘迫诊断的准确性。
头盆不称应该行剖宫产术
头盆不称是剖宫产的第二原因。经骨盆测量，如果有明显的头盆不称（绝对性骨盆狭窄：骶耻外径＜16cm，骨盆入口前后径＜8.5cm），应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。
轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄：骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm），但是足月活胎体重>3000g，应行剖宫产术结束分娩。
对于轻度头盆不称，胎儿体重＜3000g，可以在严密监护下进行阴道试产。如果产程进展不顺利或胎儿窘迫，则应该剖宫产终止妊娠。
如果出口横径与出口后矢状径之和小于13cm，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
如果为均小骨盆，若估计胎儿不大，头盆相称，可以试产；若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。如果骨盆畸形严重，头盆不称明显，应及时行剖宫产术。
对于临近预产期特别是已经临产但是胎先露还没有入盆的孕妇，应该进行跨耻征检查。如果跨耻征阳性或可疑阳性，则取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征；若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称；如果还是阳性，提示头盆不称，则应行剖宫产终止妊娠。
如果在产程中发现高直后位、前不均倾、颏后位、额位等，均应行剖宫产终止妊娠。对于持续性枕后位或横位，可以尝试手转头位；若手转胎位不能成功，如果还是处于第一产程，应行剖宫产终止妊娠；如果宫口已经开全，则应评价是否能阴道分娩。
手术指征判定标准和技巧
对于横位，应该在孕37周剖宫产终止妊娠（如果没有进行外倒转的条件）。对于单臀位，如果胎儿体重为1500~3500g、胎头没有仰伸且骨盆合适，可以阴道试产（也仅仅局限于有臀位接产技能的医院或医师）。其他情况臀位以剖宫产终止妊娠为宜，孕周一般为孕39周。
剖宫产史也是目前剖宫产的重要原因之一。国外越来越多的研究表明可以进行剖宫产后阴道分娩。但是如果进行剖宫产后阴道分娩，应该满足以下条件：医院具有30分之内进行急诊剖宫产术的能力（包括产科医师、麻醉医师、护士等人员到位），具有急诊输血能力，具有新生儿复杂复苏的技术；试产过程中具有监测子宫破裂的能力。另外，还要注意一些细节（上次剖宫产术式为子宫下段剖宫产、仅仅为单次剖宫产史、胎儿体重在4000克以下），并且如果进行阴道试产要知情同意。
如果有以下情况，需要剖宫产终止妊娠：上次为古典式剖宫产、有子宫破裂病史、多胎妊娠、头盆不称等。
对于前置胎盘（中央型前置胎盘和边缘性前置胎盘），以剖宫产终止妊娠。如果没有阴道出血，可以在孕36~37周终止妊娠；如果有出血，根据医院水平和血源情况决定何时终止妊娠。对于此类情况，有几点值得关注：术前知情告知、血液准备、手术力量的配备、静脉通路的准备等。
对于低置胎盘，如果胎盘边缘距离宫颈内口小于2cm，以剖宫产为宜；如果大于2cm，可以进行阴道试产。
随着生殖辅助技术的普及以及生育年龄的增长，多胎妊娠的发生率上升。对于双胎妊娠，如果第一胎为头位、第二胎为头位或臀位，可以阴道分娩；其他情况以剖宫产为宜；对于3胎及以上妊娠，以剖宫产终止妊娠为宜。
其他妊娠期合并症和并发症，要根据具体情况决定分娩方式。如对于早发型子痫前期，以剖宫产终止妊娠为宜，并注意围手术期补液；妊娠合并心衰，也应行剖宫产终止妊娠；而对于妊娠合并慢性肾炎，大多数情况可以阴道试产。
设立指标有必要
清华大学第二附属医院妇产中心 王艳琴
我认为，对目前高剖宫产率有必要给予行政干预，根据不同医院级别设立适宜的指标。但是行政干预、指标的设立归根到底要有具体、可行的措施支持，实施时需要群策群力。换句话说，设立指标未必是错，但如果机械地执行指标，甚至为了指标不顾母婴安全，就大错特错了。
当今几乎没有一种手术像剖宫产手术一样妇孺皆知。面对如此高的剖宫产率，有远见的专家学者曾经提出警示名言：“自己种的苦果自己食。”所有关心、关注这一领域的人，有必要解读这句话。任何一种手术，不论有多么成熟，都有潜在的风险存在。剖宫产手术作为一种中等开腹手术，其近远期并发症的发生率无疑是客观存在的。当出现近远期并发症时，患者要接受并发症对健康的影响，医生要面对并发症为治疗带来的复杂性和风险性，社会将支付更多的卫生经费。
毋庸讳言，过高的剖宫产率与社会、行政、机制、家庭、孕产妇、医院、医生等诸多因素有关。因此，控制高剖宫产率需要多管齐下。
加强阴道助产技术的培训 有些医院无产钳助产和胎头吸引，有些医院主治医师不会产钳助产，甚至做剖宫产手术比接生还娴熟，亟待改变助产技术倒退的局面。
加强产前教育 开设形式多样、内容丰富的产前教育课程，加大宣传力度。
加强孕期母儿体重管理 开设营养门诊，合理控制孕妇、胎儿体重，降低巨大儿发生率，减少因巨大儿行剖宫产，同时也能够降低头位难产的发生率，减少产程中剖宫产。
全方位提高分娩质量 我们提倡个性化服务，就要体现在细节中、落实到实处上。改善分娩环境，提倡分娩全程支持，减少产妇负面心理因素，满足不同人群需要，因地制宜开展多种方式的产时服务，推广分娩镇痛。
医生要做该做的手术 任何手术都需要具备手术指征，剖宫产手术也不例外。一个无指征的剖宫产手术对女性意味着什么，医生需要不断反问自己，以提醒自己掌握好剖宫产的指征，把好医生自己这一关。
改革现有分娩收费体制 提高自然分娩及阴道助产费用，同时考虑产程的长短，为特殊服务明码标价，使其合理合法化。如家属陪待产、导乐分娩、水中分娩等，服务提升与收费提高并行。包括生育保险的定额收费需要商讨，进入产程的剖宫产与择期剖宫产在收费上需要拉开距离。
改善医患关系 产科是高风险专业，任何时候，孩子没有呱呱坠地，结局都是不确定的，产程中存在多种不可控因素，随时有可能需要重新评估分娩方式。无论何种原因，实行产程中剖宫产，产妇及其家人需要有心理准备，医生要多与产妇和家属沟通，并能够相互理解，避免在“剖”与“不剖”上发生纠纷，使医患双方对分娩方式的决策没有后顾之忧。
医患配合是关键
河南省新乡医学院第二附属医院 刘麦仙
剖宫产是孕妇在分娩过程中，由于孕妇或胎儿的原因，无法使婴儿顺利、自然降生而由医生采取开刀手术取出胎儿的一种方法。其实这已经清楚地表明，施行剖宫产手术的前提是：孕妇不能自然分娩，胎儿宫内情况紧急不容孕妇自然分娩，需要采取急救手术。
从医学科学的要求来看，临床上对剖宫产手术适用证有着严格规定，只有当孕妇不能经阴道分娩，或阴道分娩危及孕妇或胎儿安全时，才能实施。比如，产妇年龄在35岁以上，身高150厘米以下，胎儿头过大而产妇盆腔太小或产道狭窄造成产妇无法自然分娩，以及由于各种原因发生胎儿宫内窘迫等等。符合这些临床指征才可以考虑采取剖宫产取胎。 同时，应该指出的是，剖宫产只能是一种应急措施，它对解决难产、保全胎儿和孕妇的生命是有效的。但其安全性也只是相对而言，因为剖宫产对孕妇产后的身体健康会带来弊端。因此，对剖宫产手术的选择，无论是医生还是孕妇本人及家属，都必须慎重，不可随意。
但是，随着社会的发展、人们观念的改变，以及不良风气的影响，一些医院片面追求经济效益，夸大剖宫产的好处，而淡化其弊端，使剖宫产率居高不下；个别医生职业观念淡薄，不能耐心地针对患者情况做科学宣教，而是推卸责任，使产妇或家属很难做出正确选择；部分产妇医学知识缺乏，并会接受不良暗示，认为自然分娩影响身段和产后夫妻性生活和谐等，从主观上积极选择剖宫产，也是造成剖宫产率过高的重要原因。
导致剖宫产率高的原因是多方面的，因此想通过行政干预、设置硬指标等措施来降低剖宫产率，肯定是不对的，更是违背医学规律的。控制剖宫产率需要社会、家庭、医院、医生以及产妇和家属的积极配合。
延伸阅读
多数准妈妈分娩前从“顺”改“剖”
上海市第一妇婴保健院2010年8~9月在两个著名孕婴网站的活跃用户群进行调查，收回6000份合格问卷（以上海地区问卷数最多，占66%），其中无分娩经验组占32%，有剖宫产经验组占35%，有顺产经验组占33%。
在经历剖宫产的人群中，其中25％是在怀孕初期就选择了剖宫产，38％是在完成孕末期产检的医生小结后选择的剖宫产，还有37％的人群是在最后住院至分娩的阶段由于各种原因改为选择剖宫产。可见，孕妇临近分娩前至分娩结束时是导致孕妇剖宫产增加的最主要阶段。
调查发现，怀孕初期，孕妇对分娩方式的选择与其年龄（35岁以上的高龄初产除外）、收入、文化程度没有明显关系。
选择剖宫产的孕妇首要原因是因为剖宫产疼痛小、时间短，并且在经历剖宫产的人群里同意剖宫产疼痛小的比例占优。尽管在未分娩人群中，几乎是一边倒地支持顺产，但是对顺产各种不利因素的担心和对剖宫产各种风险的认识不全还是值得我们关注的。
另一点值得我们关注的是，由于现代外科手术的进步，剖宫产手术的安全性和“舒适性”大幅度提高，直接导致剖宫产术后的产妇对剖宫产的总体评价不低。以过来人的经验影响后来的适龄妇女，影响力不可低估。
同时，在分娩的调查中，分娩镇痛的使用在自然分娩人群中的覆盖率很低（13%）。许多妇女在定性访谈中也表示如果能有比较好的止疼措施，她们还是愿意自然分娩。根据国外现有的经验，如果能够做到大面积覆盖镇痛分娩，那么剖宫产率必将大大下降。
孕妇临近分娩时很容易出现意志不坚定，稍微有一些她们所认为的不利因素出现，就能改变她们的决定。比如已经过了预产期，自己还没有出现要分娩的征兆，不安、担忧等负面情绪就会很快出现，从而促使孕妇采用剖宫产来解决这一问题，解除自己的心理负担。怀孕时间越长，孕妇的心理痛苦和身体痛苦也就越长。在她们眼中，方便、快速的剖宫产是结束这一痛苦过程的一大利器。
