情景回放
药物中毒险要命
李女士因误服包括降压药及镇静药在内的多种药物而中毒，在当地医院支持治疗两日后病情加重，紧急转入我院中毒急救病房。患者已处休克状态，神志不清，同时存在多脏器功能衰竭、肠梗阻、周身水肿。接诊后，立即予呼吸机辅助通气、补液及升压等紧急治疗。赵敏主任决定利用急诊重症监护室及中毒急救病房的资源，行连续性血液净化治疗清除体内残余药物，同时治疗多脏器衰竭。
经过3天的治疗，李女士的状态逐渐平稳，神志逐渐清醒，血氧浓度在呼吸机的辅助下可以保持在95%左右，但是休克仍未纠正，经血管活性药物治疗和补液后升压效果仍不明显，患者存在较严重的心衰。经讨论后，决定应用最新的PiCCO技术进行持续血流动力学监测。通过观察心脏前后负荷、血管外肺水和血管收缩力等指数的变化后发现，血管外肺水和全舒张末期容积均高于正常水平，而全身外周血管阻力低于正常水平。对此加用利尿剂、血管收缩药物以及强心类药物来纠正休克。患者的休克状态得以纠正，血压趋向稳定，心功能逐渐恢复，肺水肿逐渐好转。
技术解读
“双管齐下”转危为安
中国医科大学附属盛京医院急诊科 李铁刚
血液净化就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内祛除有毒有害物质，然后将净化的血液回输体内。连续性血液净化（CBP）包括血液灌流、血浆置换、血液透析、体外膜肺（ECMO）、分子吸附循环系统 （MARS）及连续血浆分离吸附（CPFA）等。CBP主要作用机制有弥散、对流及吸附，有血流动力学稳定、溶质清除率高、清除炎性介质、利于营养支持、纠正酸碱平衡紊乱及便于床边操作等特点。可用于清除血细胞、血脂、内毒素及炎性介质等大分子物质，化学药物、胆红素等中分子物质及尿素氮、肌酐、电解质、水等小分子物质。适用于急性肾衰、慢性肾衰、少尿患者需要大量补液、慢性液体潴留、酸碱和电解质紊乱等肾脏疾病及SIRS、MODS、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性药物中毒等非肾脏疾病。开展血液净化时需要注意不同疾病的净化方式、参数调整、治疗时机及治疗剂量的选择、其他药物剂量的调整以及可能存在的血管通路相关并发症的发生。
PiCCO技术，即经脉波指示持续血流动力学监测，是将跨肺热稀释技术与动脉脉波轮廓分析相结合的持续性血液动力学监测方法，更是重症医学中的重要内容。它具有创伤小、动态连续测量、无需胸部X线来确认导管位置和床旁定量测量肺水肿等优点。仅用一条中心静脉和动脉导管就能简便、精确、连续、床边化监测心排血量、外周血管阻力、心搏量变化，用单次温度稀释可测出心排血量、胸内血容量和血管外肺水，同时为肺水肿严重程度和心脏前负荷状态提供宝贵资料。PiCCO技术使危重症血流动力学监测与处理水平得到进一步提高。
