卫生部医疗服务监管司日前编发了《医疗质量安全警讯》。由于骨科医疗事故鉴定案例总数高居各临床专业之首，《警讯》第一期对骨科专业病例进行了分析。《警讯》执笔人张则正教授认为，骨科诊疗领域医疗事故频发，偶然中存在着必然的因素。
中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室委托笔者编写警讯后，500余份骨科医疗事故案卷堆满了整个房间。从中不难发现，事故的发生看似偶然，实则必然，骨科诊疗领域还存在不少乱象。
漏诊误诊 多因责任心不强
有一起医疗事故就是因为医生对外伤后某肢体出血、活动受限的患者没做详细查体，也未拍片排除患肢骨折，仅按单纯软组织损伤，急诊行清创缝合后请患者门诊治疗。这是责任心不足造成的漏诊。
还有的医生不对患者进行体格检查，仅靠辅助检查来诊断，甚至不亲自阅读患者的X线片，完全依赖放射科出具的报告来决定治疗方案，导致手术部位定位错误。有的骨科医生在进行骨折复位内固定手术时，手术操作粗暴，不注意保护手术区域神经，造成神经的医源性损伤。在骨折内固定手术后，同样由于责任心不强，医生对术后和出院病人未详细告知应观察和注意的事项，不做认真的康复指导，导致患者发生再骨折、骨不连、内固定移位、畸形愈合等不良结果。还有的医师未能尽职尽责地对患者伤肢存在的血管栓塞、血运障碍进行严密观察和及时处理，导致患肢远端坏死而截肢的不良后果。
还有一些医疗事故是医务人员漠视和违反诊疗规范引发的。比如，对股骨颈骨折行内固定时，内固定物不能进入髋臼，应在股骨头关节软骨下5mm为宜。但有医生手术时违反了诊疗常规，所用内固定物过长或者角度、方向错误，穿入到髋臼内，既增加了患者的创伤和痛苦，又造成关节功能障碍。
夯实基本功 绕不过的必修课
透过这些案卷发现许多骨科医师影像学资料判读能力差。某院医生把X线片明显显示存在桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位的盖氏骨折诊为单纯桡骨骨折，只处理骨折而未处理脱位，造成前臂旋转功能障碍，病人不得不再次手术。许多骨科医师对腕骨和跗骨的相互关系认识不清，对其骨折的X线征象缺乏判读能力；还有对于“骨脱位”、“骨周围脱位”和“经×骨×骨周围脱位”等基本概念不清，就更谈不上正确的诊断和治疗了。
有一个让我印象很深的例子：某患者在首诊医院的诊断是“未见腕骨骨折征象”；第二家医院发现有问题，诊为“左舟状骨周围脱位”；到第三家医院才明确诊断为“经舟状骨月骨周围脱位”。延误诊断治疗长达半年，导致患者腕关节运动严重障碍。
还有部分医生手术入路不当，手术操作基本功不扎实。例如髋关节的后入路在治疗髋臼后缘骨折时最适合；髋关节的前外侧和后外侧入路为众多医师所采用，但需注意保护臀中肌。有些部位的手术入路是为了有意识暴露某个重要血管或神经，术中医师在切实保护该血管神经的前提下，再进行病灶清除或内固定的手术操作。常见到某些案例为治疗肱骨干骨折而损伤桡神经，为治疗鹰嘴骨折而损伤尺神经，为治疗胫骨骨折而损伤腓总神经，可能是在选择手术入路时不恰当，或者是操作中未注意保护手术区域中的神经、血管，因而造成损伤。
不少基层医生缺乏进修机会，综合分析能力欠缺，治疗方案难免存在缺陷。比如某院对股骨中下1/3骨折、膝部开放性损伤的伤者，行“切开复位、带锁髓内钉内固定术”。此患者为开放性损伤，首选治疗方案并不是髓内钉内固定术，因为术后感染沿针道上行扩散的可能性很大。在手术中又造成股骨颈骨折，术后发生了金黄色葡萄球菌感染，导致患者出现肢体短缩畸形、髋膝关节功能障碍。
多学科合作 团结就是力量
目前重症外伤病人日渐增多，往往涉及多学科。经常是骨科首诊，发现颅脑损伤请神经外科，血气胸请胸外科，腹部闭合性或开放性损伤请普通外科，有伴发病的还需请内科。各科医师在不同时间陆续会诊，各抒己见，而首诊科室主管医师却无所适从。或者患者多系统损伤、各科都认为本科伤情不会致命，但缺乏伤情累加导致病情加重的概念，往往延误对病人抢救和治疗。
某医院收治一位“外伤致左下肢肿胀、疼痛、畸形、流血，活动障碍两小时余”的患者。诊断为“左股骨骨折、左胫腓骨骨折、左踝骨折、左下肢挤压综合征”。行“股骨干骨折钢板螺钉内固定、左小腿减压、双足趾清创缝合术”。术后患者烦躁不安，心率180次/分，血压74/26mmHg，8小时后再次手术修补股静脉。此时查肌酐87umol/L，小便呈棕色。次日查肌酐249umol/L。除ICU及骨科外，没有请其他科会诊，尤其是没有内科会诊。本例虽对伤情检查仔细，但对挤压综合征导致肾衰缺乏认识。组织破坏后肌红蛋白入血，形成肾小管性肾衰，最终导致患者死亡。
合并骨折的颅脑损伤是否需要立即开颅手术治疗？合并多处骨折的胸外伤除引流外有无急诊手术处理的指征？合并骨折的腹部外伤是否必须剖腹探查？孰重孰轻，谁先谁后？这些都是骨科医师会遇到的临床问题。多学科协作配合，共同研讨病情，在第一时间确定出综合治疗方案，安排合理的治疗顺序，才能挽救生命，保全肢体，维持其功能。（张灿灿整理）
