结直肠癌的发展在我国已呈现持续攀升态势：据估计我国每年新发病例数已超过15万，且每年以3%～4%的速度递增；而美国每年新发病例数约14万，增长速率也只有我国的一半左右。随着国内外指南以及卫生部诊疗规范的出台及推广，结直肠癌的诊疗渐入规范之途，如何进一步更新思维，促成诊治效果提升已成当务之急。
思考1 外科技术进步≠疗效提升
在很多外科医生心中，最倚重的便是自己出神入化的手术技巧，对于肿瘤治疗追求的是“从重从快”，力求斩草除根、除恶务尽，扩大切除一时间蔚然成风。在上世纪80年代，直肠癌扩大根治术在国内相继开展起来，一方面提高了总体5年生存率（9.2％～23.0%），但另一方面术后并发症却显著高于常规手术。这一事实提醒人们关注扩大根治术的局限性。随着临床资料的不断积累，最终大样本循证医学证据显示：扩大根治术的5年生存率和5年无病生存率与标准的直肠切除术相比并无显著差异，但手术时间延长，出血量增加，并且发生性功能障碍和泌尿系统功能障碍的危险显著增高，预防性扩大根治术没有得到支持。
在这一结果明确后，我们逐渐认识到直肠癌侧方淋巴结转移是客观存在不争的事实，并且具有其自身的生物学特性，是有规律可循的。在坚持保功能原则和整块切除原则的前提下，合理选择患者进行扩大根治术才是关键。
目前的外科已经进入功能外科和微创外科时代，外科医生不再盲目追求手术范围的扩大，而是更加关注如何减少对病人机体的打击，如何最大限度保留脏器的功能。由此，保留直肠壶腹、超低位保肛、保留大网膜、横切口直肠癌根治术等微创技术层出不穷，微创手术入路也演进为经腹腔镜、经肛门（TEM）、经骶尾、NOTES（经自然腔道的内脏手术）等多种新途径，外科技术的进步不可谓不先进。然而，近十年来结直肠癌的总体五年生存率却维持在50%～60%，始终徘徊不前。这提示我们要跳出惯常的外科思维，重新审视肿瘤的治疗理念。外科技术进步并不等同于疗效改进，而病理特点似乎更直接影响预后。我们的统计资料显示出的结直肠癌中黏液腺癌的五年生存率不超过20%，也印证了这一点。
上述事实提醒我们重温Blade Cady在上世纪90年代的名言：Biology is the king. Selection is the queen. Technical maneuvers are the prince and princess.这让我们深刻认识到外科技术决定不了预后，关键在于肿瘤的生物学特性。
思考2 怎样弥合临床基础之隙
既然肿瘤生物学特性如此关键，既然单凭手术难以降服癌魔，人们便自然而然地想到通过更深刻地探究肿瘤发生、转移、复发的生物学机制，并最终借助这些基础研究成果来指导临床，提高疗效。
绝大多数结直肠癌患者外周血中存在肿瘤细胞，并且外周血中存在着众多标志物。理想的标志物应该具有无创、敏感性高、特异性高、性价比高等特点。目前常用的早期诊断标志物包括CEA、CA199等，但都未获得NCCN指南推荐。而结直肠癌患者外周血中可检测到基质金属蛋白酶MMP-7，正常人外周血中未检测到，有淋巴结转移组与无淋巴结转移组差异显著，也许未来有希望成为早诊新选项。
在我们的研究中，也发现一些有前景的因子。如在伴有淋巴结转移的大肠癌原发灶中，生长抑制因子4（ING4）蛋白的表达低于不伴有淋巴结转移的大肠癌原发灶，ING4蛋白阳性表达随着肿瘤分化程度的提高而增强；而在比较蛋白质组学研究中，我们发现S100A11在肿瘤组织中高表达，并发现随着大肠癌TNM分期的进展，S100A11的表达量逐渐增加。
另外，我们通过对手术患者血浆中IL-2、TRAIL-R4、IL-10、GRO-α含量的检测，发现手术创伤抑制了结直肠癌患者的机体免疫功能，这可能是导致术后患者易于复发和转移的危险因素。由此初步印证了此前提出的手术“机会窗”假说，即在有些情况下对肿瘤患者的手术打击在清除可见肿瘤灶的同时反而会降低免疫功能，导致残存肿瘤细胞活化增殖，甚至出现复发、转移或恶液质状态。因此可能存在一个适合手术的“机会窗”，找寻恰当的手术时机也许会成为未来外科医生需要考虑的重要方面。
上述研究进展其实都遵循着转化医学从临床到基础再到临床的路径，在这样的框架下，外科医生能够更清晰地了解到临床与基础间的异同，从而更清晰地确定并努力解决临床需求。
思考3 如何裁定最佳治疗方案
如今，已经出现了内科医生外科化、外科医生微创化、肿瘤科医生综合化的趋势。外科医生的视野需要超越自己学科本身，培养更多的综合视野，思考更多的全面问题。比如扩大的淋巴结清扫曾一直是外科医生追求的目标，目前看来需要重新审视淋巴结清扫技术。因为从免疫作用来看，淋巴结内的免疫细胞可以杀伤肿瘤细胞，而另一方面淋巴结的存在却为肿瘤转移提供了“便利”，这一矛盾的存在使得外科医生对于淋巴结不能一味追求“一扫了之”。
而在直肠癌的治疗方面，以前国内应用较少的新辅助放疗的比例正在逐渐增大，并得到了NCCN指南的推荐。循证医学证据显示，肛管鳞癌的放疗效果已等同于外科手术，后者已不被推荐，而目前存在的问题则包括：疗效判定仅能够依靠影像学，如何减少放疗并发症，放疗与化疗的协同作用怎样评估等。这些外科医生并不太熟悉的领域都在考验着我们的智慧。
在方兴未艾的新辅助化疗方面，很多外科医生已具备了不少的经验，不过仍然有很多困惑需要厘清：如什么样的患者可以从新辅助化疗中获益？Ⅱ期结直肠癌是否需行辅助化疗？晚期患者需要“生命不息，化疗不止”吗？这些问号都要求外科医生在临床上不断实践并与不同学科的同道携手把它们最终解决。
未来，外科医生需要具备药理学、基因组学、肿瘤免疫学、生物信息学、分子生物学、肿瘤遗传学、肿瘤病理学等多方面的知识，并将其与自己的专业所学有机地结合起来，最终为患者遴选出最优选的治疗方案。
（衣晓峰 王贵玉整理）
