争议 微创与风险并存
非开胸食管切除手术自1936年由Thomas在临床应用以来，争议始终如影随形。一方面，由于其不能直视切除，对于胸腔内各组淋巴结也不能直视切除清扫，因此多年来受到一些研究者的排斥，认为非开胸食管癌手术由于这些先天不足而不能作为食管癌的根治术式。另一方面，该手术损伤轻、对心肺功能干扰小的优势又令很多医生难以割舍。所幸临床技术经过近一个世纪的不断完善、加强和微创观点的兴起，目前该手术的方法和效果又得到了许多学者的肯定和推广。
扬长 造福老年体弱患者
笔者近期遇到一名65岁的男性患者，以胸闷、心悸和吞咽困难为症状，检查过程中发现心脏冠状动脉左主干狭窄60%～70%。吞钡造影显示食管下段和贲门区巨块状充盈缺损。病人吞咽困难进行性加重，几乎连水都吞咽困难。原拟订手术方案同时行冠脉搭桥手术和食管下段贲门癌切除手术，但家属坚决拒绝冠脉搭桥手术，同时又强烈要求进行食管癌切除解除病人吃饭问题。
经过周密的麻醉和手术设计后，我们为病人进行经腹非开胸食管下段癌和贲门癌切除手术，术中切除6cm长食管下段和上侧4/5的胃体，将残胃制成胃管与食管断端在纵隔内进行吻合。术后利用胃管做支架和胃肠减压引流，于术后6天给予人工胃管喂养，14天拔除。整个围术期予以扩冠药物并降低血糖。病人未出现冠心病发作，顺利出院。该名病人的诊治经过从一定程度上体现了非开胸食管癌手术创伤轻、干扰心肺功能小的优点。
我院自1971年开展该手术以来，共对320余名高龄和心肺功能差的患者实施非开胸食管癌手术，并对上胸段和下胸段食管癌患者附加了上段胸骨和下段胸骨劈开技术，扩大了纵隔内食管切除的暴露区域，总体3年生存率达到51.35%，5年生存率为23.12%，主要并发症是颈部吻合口瘘（9.6%）和声音嘶哑（11%），围术期死亡率1.5%。全组未出现过大血管损伤出血和气管撕裂等严重并发症。
通过对这些病例的回顾分析，我们认为对于心肺功能差的高龄患者而言，通过非开胸手术改善进食和营养状态，提高生存质量，也应成为评价手术治疗获益的指标之一。非开胸手术切除食管癌适用于颈段、胸下段和腹段食管癌、贲门癌以及所有病变尚未侵及食管壁深层的肿瘤，尤其是年高体弱、心肺功能差者。临床上通过严格掌握手术适应证，将会使该手术的优点得到最大限度的发挥。
创新 有效降低治疗风险
不少学者认为该术式的主要缺陷是手术不能将病变和转移的淋巴结彻底切除，不符合肿瘤外科的切除原则。如今，这种缺点在临床上可以通过附加上段或下段胸骨劈开技术来增加显露，还可进行颈部和腹部淋巴结清扫。加之食管上段癌的淋巴转移特点主要是向上转移，食管下段癌及食管胃交界区恶性肿瘤的淋巴转移特点主要是向下转移，因此手术效果是满意的。另外，其胸部淋巴结不能直视切除的缺点也可以通过胸腔镜技术进行弥补。至于比较，目前尚没有研究在随机试验中进行过开胸手术和非开胸食管癌手术疗效的直接比较，难说谁更具有明显的生存率优势。
