“临床中的困惑”讨论题目刊出后，不少医生投稿述说在临床中遭遇的各种困惑。有的困惑其实可以解决，只是缺乏一些制约或监督机制；有的困惑没有理想的解决办法，医生不得不取舍、权衡。困惑一定会不断出现，关键是我们医生采取什么态度看待这些问题，如何去处理……
困惑1
医生过度诊疗 谁阻止
吴 奈
随着医学技术的不断进步，病理学科已经从单纯的病理诊断发展到可以提示肿瘤的预后，并直接用于指导临床用药。像乳腺癌患者，ER（雌激素受体）和PR（孕激素受体）阳性的患者对三苯氧胺治疗敏感，预后较好；原癌基因CerbB－2、P53过表达的患者淋巴结转移率更高，侵袭性更强，与不表达者所用的化疗药物也不相同。
为了判断乳腺癌病人的预后，更好地制订治疗方案，所有的乳腺癌标本都应该检测ER、PE、CerbB－2、P53。但在我们医院，多数外科医生不给病人做检测，所有的病人都被要求口服三苯氧胺，所有的病人都用几乎一样的化疗方案。要说他们不懂肯定不对，一是因为高等院校教材《外科学》里面有明确的内容；二是因为作为病理医生的我，也曾多次向他们宣传。我想之所以会出现这样的情况，是因为个人私利在从中作怪：如果检测清楚了，必定有部分病人不用口服三苯氧胺，所用的化疗药物也不是他们最感兴趣的。这导致的直接后果就是有的病人服用了多年不该服用的药物，使用了不是最佳的化疗药物。如果病人再到其他医院治疗，其他医院的医生因没有这些检测项目不给用药，往往还要我们找出原先的蜡块再给检测。别人还笑话我们医院医生的水平低，跟不上医学发展呢！真让人纠结。
困惑2
做到两全其美 太难了
湖北省监利县第二人民医院 吴秋方
拜读了段涛教授的《产前诊断 三大困境何以应对》（2011年1月31日8版）一文后深受启发。面对妊娠妇女的诊疗何止产科医生倍感纠结，作为内科医生的我，同样也很无奈。
我曾经接诊过的一名女患者，25岁，因患不孕症多方求医，找到我时已停经3个月，B超和孕检均证实怀孕3个月。但患者于1月前因“受凉”出现低热、咳嗽、右侧胸痛，自认为感冒，不敢求医用药。半月前开始出现心慌、呼吸困难，体格检查和临床表现疑似渗出性胸膜炎。面对这样的患者，我不敢做胸部X线片。经考虑我选择了胸腔B超探查，证实为右侧大量胸腔积液。但是，对患者采取什么治疗措施依然很难决定。无论何种决策都会对宫中胎儿带来风险，更何况这个胎儿得之不易。
更使人陷入困境的是，患者宁愿舍弃自己的生命，也不准备伤害胎儿而放弃这次妊娠。在我的耐心劝导下，患者勉强同意赴某三甲医院进一步检查治疗，最后诊断为结核性胸膜炎，大量胸腔积液。因需长期抗结核治疗，最终被迫进行流产手术。半年后，患者胸膜炎性病灶吸收消失，体能逐渐恢复。但至今3年患者未再怀孕，又开始为再次怀孕四处求医。
这个病例使我感到，面对妊娠患者，不仅产科医生面临救大人还是救孩子的伦理选择和如何正确诊断治疗的选择，其他科医生也会陷入困境。作为医生，大人、小孩安好是医生的最大追求，但在临床实际中要做到两全其美实在很难。更糟糕的是，这些困境不被圈外人所了解，还可能招致误解甚至责难。这也是当医生感到委屈和郁闷的原因之一。
困惑3
患者“胁迫”治疗 怎么办
张 威
段涛教授说：“与其追求不现实的理想主义，还不如选择尊重客观实际情况的现实主义。”这个道理对医生来说很有用，对处在求医过程中的患者同样是一个最基本的“须知”。
我有个亲戚是一位多才多艺的木匠，一年到头活儿不断。3年前，B超查出他肝癌晚期。他家人找到我，希望住院彻底治疗。我请来消化科白主任，他检查后说：“住院也没多大治疗意义了。”我也同意他的观点。但病人家属把我拉到一边，坚持要不惜一切代价。我无奈请求白主任，他将亲戚收进病房。各种化验结果出来，肝癌晚期毫无疑问。家人还要坚持做磁共振，并寻找各种良方。
工作这么多年，我见到过不少这样的患者，虽然已经到了回天无力的地步，但家属不能理解医生的解释。有的不听劝说，孤注一掷。亲戚一家坚持要化疗。白主任开始不同意，但经不住“磨”，最后同意了。结果化疗半个月，患者恶心、呕吐，实在受不了，只好停止。家属又提出微创手术。白主任找我一起做家属的思想工作，但没能说服。最后手术还是勉强做了，当然没有什么效果，患者体质反而一天天变差。家属又提出转到××医院做伽马刀治疗，知道我与那家医院伽马刀室主任是同学，软磨硬泡让我陪着送到那里。老同学看了转诊病历后又检查了患者，然后对我说：“你这个外科主任还不知道该怎么办吗？”弄得我心里很愧疚。最后，我对家属说：“你们自己看吧。”后来，伽马刀还是做了，但过了半个月亲戚就撒手人寰了。
亲戚的逝世让我心里很内疚：你这个主任医师能帮什么忙？你是帮患者安然无痛苦地离世，还是做一名庸医？
观点1
不要把困境随便推给病家
过伟华
一位孕妇被产科医师告知，上肢感染了带状疱疹病毒，会对胎儿发育不利，应终止妊娠。孕妇很伤心：好不容易怀上第一胎，以后怀不上怎么办？可小儿有畸形多可怕啊！
孕妇来到皮肤科门诊。皮肤科医师认为该病毒是儿时得了水痘后潜伏在体内的，并非怀孕后感染病毒，仅是近期免疫力低下或内环境紊乱后潜伏的病毒“发威”，导致发病。再者该病毒仅局限在上肢的感觉神经，不会进入血液，目前和胎儿发育应该没有什么关系。但少数抵抗力低下的人群，会出现病毒播散，形成其他部位的带状疱疹，那时则必须引产。所以，皮肤科医生给的建议是观察。
类似情况还有，在一些妇幼保健院的产科病历上，常常见到使用头孢类抗生素后，告知产妇停止哺乳，导致一些产妇乳房胀痛，甚至出现乳腺炎或不能母乳喂养，带来本不该发生的不良医疗后果。
医师是主导患方治疗的主要或唯一的人，患方对医方的告知是非常重视的，依从性特别大，所以医生发出任何医疗信息时都应深思熟虑。一定要从病家角度出发，更不能随便作出让患方困惑、为难的决定。这是起码的医德。
一位好的医师必须在具有精勘医疗技术的同时，还具备良好的道德，即有道有术，这是最基本的。其次，告知要有科学依据。上述两种情况属于缺乏科学依据的告知。我曾询问产科医师：“为什么患了带状疱疹要终止妊娠？”答：“因为是病毒感染。”“是否所有病毒感染性疾病都要终止？”对方不语。我曾查阅头孢类抗生素的药物说明，仅见到“哺乳期使用需要权衡利弊”，没有见到停止哺乳的说明。上述医院的医生为什么这么做？真是令人不解！
当然，医师在告知确属医学上难以定论的问题，如严重致畸的引产范围，宫外孕、胆囊炎等是手术治疗还是保守治疗时，要严格按照《侵权责任法》第55条的规定：“医务人员在诊疗过程中，应当向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得书面同意。”同时要遵循《执业医师法》第26条的规定，应当如实向患者及其家属介绍病情，但应当避免产生不良后果。
观点2
善于处理矛盾才是好医生
上海东方医院血管外科主任 张 强
医学发展和医疗费用的矛盾 这对矛盾其实是整个中国社会的矛盾。医学技术的不断突破，原来救不活的现在能救活了，原来高风险的手术现在成了常规安全手术。但是，随之而来的费用增长带来了支付能力问题。患者也许病治好了，却背上一大笔债，生活条件恶化；或者治好了病却无法支付后续的康复治疗。目前医患关系紧张和这对矛盾有着千丝万缕的关系。我在澳大利亚Alfred医院学习时，很羡慕那里的血管外科医生，只要治疗对患者有利，不需要考虑费用问题，他们是全民医保、全额免费，医患关系非常融洽。
告知和保护的矛盾 如果知道患者经济条件不好，是否可以不告知只有手术才可以治疗他的疾病呢？不告诉他，或许他活着的时候为医疗费用少些焦虑、忧虑和烦躁，但是代价可能就是生命；万一他的亲属反过来说可以借钱治病呢，我们不是又丢掉了一个机会？
生存和质量的矛盾 任何治疗都有一定风险，有些并发症甚至会给患者带来生活上的障碍。比如一位肢体缺血坏死的孤寡老人，只有截肢才可以保存他的生命。但是截肢后谁来照顾他的生活？谁来陪他到医院复诊？
我们常会陷入生活和事业的矛盾、经济和使命的矛盾、道德和法律的矛盾……学会在矛盾中前进，才可以称得上优秀的医生。
观点3
多学科协作解决治疗困境
北京肿瘤医院消化内科主任 沈 琳
在临床实践中，经常可以遇到这样尴尬的情况，罹患肿瘤的患者及其家属，在分别听取了等多个科室多位专家的意见后，发现自己面临多种不同的治疗选择。其实，无所适从的不仅仅是患者，医生面临着同样的困惑。
近年来，这种困境呈现逐渐增多的趋势。表面上看，是随着医学的进步，药物和技术手段多了，专业细分了，以至于医生可以采用的治疗手段多了。其实不然。这种现象背后实则隐藏着医疗模式如何发展变革的深刻问题。
在过去的一个世纪里，医学迅速发展并取得了辉煌成就，传统的单病因疾病，如结核、肺炎等已经逐个被攻克。与此同时，也伴随有两大问题开始浮出水面。一是由社会、环境、心理和遗传等诸多因素共同作用产生的疾病，如恶性肿瘤、心脑血管疾病等；二是医生个人由于其专业领域的逐渐细分，专业范畴越来越窄，单个医生再也不可能通晓某个复杂疾病所有相关专业的全部知识。
单个学科单兵作战治疗单因素疾病的传统医学，早已无法满足目前像肿瘤这样复杂疾病的诊疗和预防需求。因此，在循证医学的基础上，多学科协作的诊疗模式便应运而生。
多学科协作的前提是临床专业的顶尖化。也就是说，肿瘤诊断治疗的各个专业，必须充分向“高精尖”发展，各专科的专家医师，要在各自的领域掌握最系统和最前沿的专业知识及技能。而多学科协作的关键，则在于多个专业的紧密配合，避免由于专家知识领域的限制而给患者治疗带来不利影响，甚至错误决策，使临床专家能走出个别专业领域的局限，达到全方位观点交流和通力协作。多学科协作，是以患者为中心，既考量医生的个人素质，更是一家医院综合实力和管理理念的具体体现。
多学科协作必将发展成为当代医疗实践的主流模式。
