结直肠癌在欧美是很常见的恶性肿瘤，在美国是肿瘤致死的第二位原因，在欧洲则是第一位。在美国，结直肠癌年龄累计发病率为6%(1/16~20)，1个一级亲属罹患结直肠癌的家系成员累计发病率可高达10%。而在中国，其发病率也在迅速上升，特别是在上海、北京等大城市中已跃居肿瘤发病的前两位。
切除腺瘤
降低结肠癌风险超六成
结直肠癌目前的治疗效果大概保持在总体5年生存率<50％的水平，因此同其他所有肿瘤一样，早期发现并及时治疗是改善结直肠癌患者预后的不二法门。特别是结直肠癌，其绝大多数癌变都是经历腺瘤—癌变这一过程，从早期的良性腺瘤发展到癌症要历经10年左右的时间，在这期间的任何时候发现并切除癌前期病灶（腺瘤），都可以收到非常好的二级预防效果。美国的研究表明，结肠镜切除腺瘤后可以降低结直肠癌发病率76%～90%，而意大利类似的研究也显示可以降低66%。而要想达到这样的水准，就须掌握过硬的结肠镜操作技术。正如DDW（美国消化疾病周）上曾指出的那样：“多年来制约结肠镜发展的依然是操作本身。”
结肠镜操作
严格质控可防风险
在美国对于结肠镜的操作有着非常严格的质控标准。比如，要求95%以上进镜要达到盲肠，退镜时要求至少在7分钟以上确保不遗漏病变。对50岁以上无症状接受结肠镜普查的女性，镜下发现腺瘤的比例不应低于15%，男性不应低于25%。而镜下检查穿孔的并发症不能超过6～10/万等。甚至为了确保上述标准的达成以及发现更多的腺瘤，相关学会还规定了每位医生每天做结肠镜检查不得超过5例。尽管我们有自己的国情，不能一味照搬美国标准，但制定并遵循操作规范，提高结肠镜检查质量也很关键。
经过规范操作，借助腹部按压等技巧，我们团队能做到100%进镜达到盲肠，穿孔并发症发生率也低于1/万。在提高早期病变发现率方面，我们认为借助技术设备的发展，如染色肠镜、放大肠镜、NBI等电子染色技术能提高病变的检出率。其中染色肠镜是检查扁平和凹陷型病变的基础，利用靛胭脂、美蓝、龙胆紫等染料，可使病变检出率比常规肠镜提高3～5倍；而放大肠镜可放大60～150倍，有助于观察肠黏膜腺窝开口，判断病变性质及深度。
另外，识别并动员高危人群在无症状时即接受肠镜检查也很关键，目前公认对于这部分人群应提前10年在40岁甚至更早就开始常规结肠镜检。如果有1个一级亲属患肠癌，其患肠癌风险增加2～3倍；2个一级亲属患癌或一级亲属患癌时年龄<50岁，风险增加3～4倍；如果有多个一级亲属患癌，则其发病风险高达50%。
借助新技术
可积极处理腺瘤
在积极处理腺瘤方面，随着技术的发展，目前已经能够做到在镜下处理巨大腺瘤。传统上的息肉摘除方法只能针对有蒂息肉以及<2cm的广基息肉，而以EMR（内镜黏膜切除术）和经内镜黏膜下剥离术（ESD）为代表的新技术则扩展了内镜治疗范围，即便是超过3cm的巨大广基息肉，也不再需要开腹手术。这些巨大广基息肉近年来发现越来越多，如不切除100％会在数年内癌变，而EMR的诞生扩展了内镜治疗范围，使结肠镜微创治疗成为国际上改善大肠癌治疗效果的重要方向。
在EMR基础上发展起来的ESD，则是消化内镜治疗的最新技术，国外开始主要用于早期胃癌治疗，大肠癌应用极少。主要是因为肠壁很薄，容易发生局部出血穿孔等并发症，在早期应用时发生率非常高。2003年，我们在国内率先开展了结肠镜下ESD术，至今已治疗500余例，并发症远低文献报道。我们认为，至少要具有1万例以上的结肠镜诊疗经验，才能有效降低并发症的发生（笔者已有超过5万例操作经验）。
（邱志涛 朱 奎整理）
