2月27日，由健康报社、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会、天坛国际脑血管病会议组委会主办，辉瑞公司支持的“天坛降压先锋——卒中防控与降压质量传播大赛”拉开了帷幕。项目旨在鼓励神经内科医生重视与宣传合理控制血压、积极投身卒中防治工作，以遏制我国脑血管病高发的现状。
健康报社社长兼总编辑王硕与北京天坛医院副院长王拥军作为大会主席，主持了启动会。专家们就目前国内外“卒中患者血压管理”问题展开探讨。中华医学会神经病学分会副主任委员胡学强教授等专家对项目的后续开展提出了建议。
遵循指南基础上的个体化
暨南大学附属第一医院神经内科教授 徐安定
“跟着指南走”是卒中临床实践中应遵循的基本原则。但国内外卒中指南、高血压指南等对缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防的降压推荐建议并不完全一致。这些差异性的推荐可能给临床实践带来一定的混乱。因此，应了解指南推荐意见所基于的研究证据，全面正确地理解指南。同时要特别注意指南推荐级别和证据级别的强度对临床实践的指导意义不一，当推荐级别和证据级别较低时，需要谨慎执行。
个体化还是一刀切？
众所周知，缺血性卒中/TIA实际上是一组病因、发病机制高度异质性的疾病，同时可能合并其他因素，如糖尿病、肾病、急性冠脉综合征、左心衰等。在个体化差异较大的情况下，必须实行基于危险分层的干预策略。事实上，遵循指南并不排斥个体化。所谓个体化，并不是随意按照医生个体的个别经验实施治疗。真正个体化的实质是基于病人的特点，结合循证证据，采取适合于类似病人亚组的治疗方案。既要避免打着个体化旗号违背指南的做法，也要反对将所有缺血性卒中/TIA患者笼统合一，不采取危险分层策略的纯机械化模式，做到遵循指南与个体化医疗的有机结合。
二级预防 何时启动降压？
2011年AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防关于血压干预部分，给出了“为预防卒中复发和其他血管事件，在发病24小时以后启动降压”的高级别推荐。首先，不要误认为这一推荐是所有缺血性卒中患者在发病24小时内一定启动降压，而低灌注机制相关的缺血性卒中其启动降压的时机可能要推迟。其次，卒中发生后何时启动降压治疗的临床研究证据不一致，尚需等待进一步研究结果，临床上应根据病人的实际情况决定。
平稳积极降压 降低风险
降压明显降低卒中复发、卒中死亡和其他血管事件风险已经得到确认。同时，无论是否有高血压病史，患者均能从降压中获益，故对于所有适合降压的缺血性卒中或TIA患者应降压治疗。虽然绝对目标血压水平和降压幅度尚不完全确定，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益。对多数患者而言，血压<140/90mmHg是合理的，除非双侧颈动脉严重狭窄或低血流动力学机制的患者。这类患者如果降压过低过猛，可能给患者带来灾难性的后果。
卒中二级预防降压药选择
降压治疗的效益主要来自于血压降低本身，五大类降压药均能降低卒中风险，可以作为卒中预防的选择。不过不同的降压药还是能带来一些降压之外的额外效益，现有证据表明(长效)钙拮抗剂在预防卒中方面优于其他降压药。2011年AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南指出：应理解降压药物的特性，根据其作用机制及患者的个体情况选择合理的降压药物。事实上这是强调整体观念，全面考虑病人各个靶器官损害的情况，包括但不限于脑血管本身。
目前，在缺血性卒中/TIA二级预防的降压方面尚有一些未解决的问题。但积极平稳降压，降低卒中复发和其他血管事件风险非常明确。临床实践中应根据指南，结合危险分层和降压药物特性，充分考虑其他靶器官的保护，实施个体化医疗的降压策略。虽然卒中急性期降压的时机尚不明确，但在出院前启动降压，明确降压方案很重要，能明显增加患者的依从性，提高二级预防效果。
卒中防治临床与科研应齐头并进
北京天坛医院神经内科教授 王拥军
今年是国家“十二五”规划的开局之年，政府重点强调加强慢性病的相关工作，卫生部和科技部将启动三大慢性疾病的科学攻关计划，其中脑血管病防治是重点之一。今年还将启动国家脑血管病流行病学调查和全国高血压的调查。
在这样一个可喜的形势下，如何做好脑血管病的预防和治疗，是神经内科医生面临的新任务。我们知道，卒中最危险的因素是高血压。如何控制血压，以及将高血压防控知识进行普及，是脑血管病防控的重要组成部分。我们在临床工作中还面临着许多未知问题，这要求专家要具备国际视野、开拓思路，抓住机遇，通过高质量的科研把这些难题攻克。另一方面，要尽快将已有知识落实到具体的临床实践中去，以帮助患者得到更好的治疗，重返健康。在这个过程中，专家们积极参与卒中防控知识的传播就格外有意义。
未来的科研舞台很大，需要我们满怀信心去展示自己的才华。现在的具体工作很重，需要我们发动更多专家和医生一起努力。
缺血卒中降压不能一刀切
海军总医院神经内科教授 戚晓昆
在我当神经内科住院医师时，有一件事情让我难忘：一个右侧肢体偏瘫的急性脑梗死患者，当时收缩压180毫米汞柱，随即上级医师指示立刻降压。尽管血压很快降下来了，但患者的意识却越来越模糊，肢体瘫痪进一步加重，后来血压也升不上来了。当时我只是以为这可能就是病情的自然转归。然而，卒中急性期到底该不该降压，这个问题至今仍没有明确的答案，也时常困惑与我有同感的许多大夫。
脑血管病的病理生理过程较为复杂，让临床大夫在脑梗死急性期实施降压治疗时必须谨慎。病人卒中以后不管是缺血还是出血，血压为什么高？这个问题应当搞清楚。除了应激之外引起血压升高，要知道组织占位也能引起颅内压增高，而后者可以导致血压反射性增高。这是人体自我生理性保护机制，升高的血压是为了对抗颅内压的升高，因此必须懂得这个机制。此时，适当降低颅内压（如脱水），血压可能会有相应降低。
另外，患者情况的复杂性也不允许对降压一概而论。比如一名患者仅仅是单纯的脑梗死，可以大致遵循卒中指南的原则去做。但如果病人又合并房颤或心衰，那用药时还得对心衰加以控制。年龄因素、脑血管本身的条件（如狭窄程度）也要在治疗之中考虑，这是一个多因素的情况。因此，不能拿一条线去画。希望大家积极来探索是早期降压好，还是早期不降压好。目前临床上一些急性卒中病人，如果仅仅是单纯的脑梗，没有心脏的问题，一般不强调降压，不降压的预后都不错。此外还有降压速度、幅度等，都需要仔细斟酌。
对于患者而言，应强调在病情稳定和出院后，对高血压给予妥善干预，保证患者长期血压的达标和平稳，并注意卒中发生的其他病因干预。
急性卒中血压处理缺证据
上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科教授 李焰生
卒中急性期的有效干预是决定患者预后的关键。然而，脑卒中急性期的血压控制存在两个矛盾。一是血压太高，将使脑出血、脑水肿发生风险明显增加，这是脑卒中死亡的主要原因。二是血压降低，使缺血区脑灌注不足，脑梗死面积扩大。因此，急性期血压管理至关重要，既要适当控制血压，又要保持一定的脑灌注压。不难看出脑卒中急性期血压管理难度之大。对脑卒中急性期血压的合理控制，是摆在我们面前非常棘手的问题。
何时启动住院期间降压
关于住院期间急性卒中启动降压治疗的问题，美国指南2011版推荐24小时之后可以用，澳大利亚的指南是48小时以后可以用，一位日本卒中委员会的主席说一个月以后降压治疗也可以。这些都是仁者见仁，智者见智。当然这里面有很多的问题，包括我们认识的不透彻、缺乏更细致的证据等。
一项美国的调查显示，在临床中大约6%的患者是发病后即刻使用降压药，21%是数小时后使用，其余是等待数天或数月后使用。据UHCSBP观察，57%的患者入院后进行了降压治疗，其中54%维持发病前用药，46%是新用药。对于什么样的血压水平开始使用，差异也非常大。收缩压与卒中结局IST的研究显示，高血压或低血压与早期死亡和后期死亡或者残疾独立相关。TAIST研究表明，患者血压越高，在急性期越容易复发，提示血压高伴有早期复发的风险。总体来说，研究者做了各种各样的研究，有看到有效的，有看到无效的，而且研究中有不同的样本。尽管研究林林总总，但总体来说趋势上似乎是及早降压更好。对于临床实践，我们把思路要放在更加有效并安全降压上，但现在没有答案。
不能被各种文章牵着鼻子走
临床医生在平时的工作中千万不要看到一篇文章说东就往东走，一篇文章说西就往西走，而需要更加全面科学的意见。在今年2月11日最新发表的SCAST研究中，卒中发作1天后使用ARB坎地沙坦不能减少卒中患者的死亡及复合心脑血管事件。这个研究给我们留下了很多问题。
在加拿大卒中登记的一个队列分析中，发现20%的病人都是用CCB的，没有用CCB的人群其6个月死亡风险比用的高很多。这中间有很多值得讨论的地方。作者认为这个研究还比较粗浅，结论也是非常保守的。
血压处理缺乏评估指标
我想讲的不是结论，而是问题：到现在为止到底什么时间用降压药？降压的目标是多少？我们用什么指标来评估？全都是问题，没有答案。这种情况怎么办？我们二级预防在急性期应尽早启动他汀治疗，尽早启动抗血小板治疗。对于降压，现阶段我们还是要遵循指南的基本原则，实施个体化治疗。强调医患沟通，对患者的综合评估，结合医生的经验是非常重要的。现在还没有一个像菜单一样的程序，对病人也不可能采用相同的路数进行治疗。
中国有这么多的卒中病人，现在澳洲的神经科专家都愿意与中国合作，共同开展研究。我们中国专家也应当提高自己的水平，作出真正影响全世界的科研结果，为减少我国的卒中发病率和病死率作出贡献。
