病因诊断困难
不明原因消化道出血是指胃镜、结肠镜和（或）小肠放射学检查（如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查）均未能明确病因的出血，也称之为小肠出血，占全部消化道出血的3%~5%。不明原因消化道出血根据临床表现，可分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血。
小肠位于消化道中段，长3~9m，占全消化道的70%~75%，肠系膜短，肠管长，互相重叠排列，在腹腔内位置游离，活动度较大，远离口侧和肛侧，给小肠出血的病因诊断带来了相当大的困难。
病变部位回肠多见
我科近年来收治的158名不明原因小肠出血的住院病人，经各种方法确诊后，发现其病因主要有四类：一是脉管性疾病，包括血管畸形、血管瘤、淋巴管瘤等；二是慢性肠道炎症，如克罗恩病、小肠钩虫病、肠结核、非特异性肠炎；三是小肠息肉或肿瘤，如间质瘤、小肠癌、炎性/错构性息肉、良性黏膜下肿瘤等；四是肠道憩室。
其中小于40岁的病人中最常见的病因排序依次为憩室、血管疾病、克罗恩病，而40岁以上的病人则为血管性疾病、间质瘤、憩室。其中憩室在40岁以下人群中发病率明显高于40岁以上人群，而血管性疾病则相反。病因与年龄有着密切关系。病变部位以回肠多见，次之空肠，空回肠同时受累少见。病变类型最常见的依次为血管病变、肿瘤/息肉性病变、溃疡/糜烂性病变和憩室。
这158名患者中有21名最终经外科手术病理证实为间质瘤，直径3~10cm。首选手术切除，术后再出血发生率为6.3%。有一男性患者，反复便血半个月，胃镜、大肠镜检查未发现病变，经肛门小肠镜检查发现小肠腔内大量鲜血，未能发现病变，最后经口双气囊小肠镜检查发现病变在空肠上段，术后恢复良好。
经手术病理确诊为小肠脉管系统来源的良性肿瘤有5例，其中血管瘤3例，淋巴管瘤1例，混合性脉管瘤1例。脉管源性肿瘤切除后预后良好，随访期间未再出血。
确诊可通过六种方法
不明原因消化道出血的诊治首先要明确出血部位和原因。鉴于临床上目前对小肠疾病还缺乏特异性的实验室检查，因此对病因的明确主要有六种方法：
影像学检查：插管法或口服法小肠钡灌对不明原因小肠出血诊断率将传统钡餐的5%~10%提高到10%~25%，主要适用于慢性出血患者，但对浅表、扁平、微小或黏膜下病变，如血管发育不良等的检出率极低。
肠系膜血管造影：对活动性出血且出血量大于0.5ml/分的病人，其检出率可达50%~72%。对血管性和血供丰富的肿瘤性病变有较高的诊断价值，但对黏膜病变及非显性出血期的病变诊断率不高，其整体诊断率仅为20%~36%。
放射性核素扫描：主要选用放射性核素99mTc扫描，是一种敏感、安全、无创的检查方法，能发现出血量在0.05~0.1ml/分的出血灶。其检出率明显高于血管造影，但定性定位困难。
传统内镜检查：如胃镜及大肠镜，仅能对十二指肠球降部及距回盲瓣20~30cm的末端回肠病变进行检查，无法对全小肠进行检测。国内外临床报道的小肠镜检查方法已有多种，如推进式小肠镜检查法、探条式小肠镜检查法、循管插镜式小肠镜检查法等。但在我国真正应用的仅有推进式小肠镜检查法，其操作简单易行，对小肠出血的病因诊断率可达25.1%~48.8%，但仅能观察空肠近段。
胶囊内镜：能观察全段小肠，并获得整个小肠的影像学资料，操作较简单，不需镇静剂，安全无创。主要缺点是价格昂贵，不能准确定位、活检和治疗。由于视野仅为140度, 存在一定的盲区，易漏诊。另外不适于出血量较大或可疑肠梗阻者，普遍应用受到一定的限制。
双气囊电子小肠镜：2001年用于临床，可根据患者的病情选择经口或经肛门进镜，利用镜身和外套管上的两个气囊交替固定肠管，以有效长度仅2m的内镜和柔软的外套管交替插入完成对全小肠的观察。与推进式小肠镜检查法相比，双气囊电子小肠镜由于进镜原理的创新性，在通常情况下经口进镜可抵达回肠中下段，部分可达末端回肠。它具有视野广、图像清晰、可对全小肠进行检查的优势，同时具有活检功能，还可随意控制移动方向，是小肠出血疾病理想的检查和治疗手段之一。该检查是一项侵入性检查，具有一定的风险，检查过程耗时、费力，病人耐受性相对较差，操作过程及镜下治疗对检查者技术要求较高，检查费用也相对昂贵，因此其在小肠疾病诊断流程中的位置尚值得商榷。（谢明霞整理）
