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不明原因消化道出血元凶何在

2018-12-13 18:40:33浏览:114评论:0 来源:山村网   
核心摘要:病因诊断困难   不明原因消化道出血是指胃镜、结肠镜和(或)小肠放射学检查(如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查)均未能明确病
病因诊断困难

  不明原因消化道出血是指胃镜、结肠镜和(或)小肠放射学检查(如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查)均未能明确病因的出血,也称之为小肠出血,占全部消化道出血的3%~5%。不明原因消化道出血根据临床表现,可分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血。

  小肠位于消化道中段,长3~9m,占全消化道的70%~75%,肠系膜短,肠管长,互相重叠排列,在腹腔内位置游离,活动度较大,远离口侧和肛侧,给小肠出血的病因诊断带来了相当大的困难。

  病变部位回肠多见

  我科近年来收治的158名不明原因小肠出血的住院病人,经各种方法确诊后,发现其病因主要有四类:一是脉管性疾病,包括血管畸形、血管瘤、淋巴管瘤等;二是慢性肠道炎症,如克罗恩病、小肠钩虫病、肠结核、非特异性肠炎;三是小肠息肉或肿瘤,如间质瘤、小肠癌、炎性/错构性息肉、良性黏膜下肿瘤等;四是肠道憩室。

  其中小于40岁的病人中最常见的病因排序依次为憩室、血管疾病、克罗恩病,而40岁以上的病人则为血管性疾病、间质瘤、憩室。其中憩室在40岁以下人群中发病率明显高于40岁以上人群,而血管性疾病则相反。病因与年龄有着密切关系。病变部位以回肠多见,次之空肠,空回肠同时受累少见。病变类型最常见的依次为血管病变、肿瘤/息肉性病变、溃疡/糜烂性病变和憩室。

  这158名患者中有21名最终经外科手术病理证实为间质瘤,直径3~10cm。首选手术切除,术后再出血发生率为6.3%。有一男性患者,反复便血半个月,胃镜、大肠镜检查未发现病变,经肛门小肠镜检查发现小肠腔内大量鲜血,未能发现病变,最后经口双气囊小肠镜检查发现病变在空肠上段,术后恢复良好。

  经手术病理确诊为小肠脉管系统来源的良性肿瘤有5例,其中血管瘤3例,淋巴管瘤1例,混合性脉管瘤1例。脉管源性肿瘤切除后预后良好,随访期间未再出血。

  确诊可通过六种方法

  不明原因消化道出血的诊治首先要明确出血部位和原因。鉴于临床上目前对小肠疾病还缺乏特异性的实验室检查,因此对病因的明确主要有六种方法:

  影像学检查:插管法或口服法小肠钡灌对不明原因小肠出血诊断率将传统钡餐的5%~10%提高到10%~25%,主要适用于慢性出血患者,但对浅表、扁平、微小或黏膜下病变,如血管发育不良等的检出率极低。

  肠系膜血管造影:对活动性出血且出血量大于0.5ml/分的病人,其检出率可达50%~72%。对血管性和血供丰富的肿瘤性病变有较高的诊断价值,但对黏膜病变及非显性出血期的病变诊断率不高,其整体诊断率仅为20%~36%。

  放射性核素扫描:主要选用放射性核素99mTc扫描,是一种敏感、安全、无创的检查方法,能发现出血量在0.05~0.1ml/分的出血灶。其检出率明显高于血管造影,但定性定位困难。

  传统内镜检查:如胃镜及大肠镜,仅能对十二指肠球降部及距回盲瓣20~30cm的末端回肠病变进行检查,无法对全小肠进行检测。国内外临床报道的小肠镜检查方法已有多种,如推进式小肠镜检查法、探条式小肠镜检查法、循管插镜式小肠镜检查法等。但在我国真正应用的仅有推进式小肠镜检查法,其操作简单易行,对小肠出血的病因诊断率可达25.1%~48.8%,但仅能观察空肠近段。

  胶囊内镜:能观察全段小肠,并获得整个小肠的影像学资料,操作较简单,不需镇静剂,安全无创。主要缺点是价格昂贵,不能准确定位、活检和治疗。由于视野仅为140度, 存在一定的盲区,易漏诊。另外不适于出血量较大或可疑肠梗阻者,普遍应用受到一定的限制。

  双气囊电子小肠镜:2001年用于临床,可根据患者的病情选择经口或经肛门进镜,利用镜身和外套管上的两个气囊交替固定肠管,以有效长度仅2m的内镜和柔软的外套管交替插入完成对全小肠的观察。与推进式小肠镜检查法相比,双气囊电子小肠镜由于进镜原理的创新性,在通常情况下经口进镜可抵达回肠中下段,部分可达末端回肠。它具有视野广、图像清晰、可对全小肠进行检查的优势,同时具有活检功能,还可随意控制移动方向,是小肠出血疾病理想的检查和治疗手段之一。该检查是一项侵入性检查,具有一定的风险,检查过程耗时、费力,病人耐受性相对较差,操作过程及镜下治疗对检查者技术要求较高,检查费用也相对昂贵,因此其在小肠疾病诊断流程中的位置尚值得商榷。(谢明霞整理) 
  
 
(责任编辑:豆豆)
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