事件回放
8月24日，台大医院误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名患者，台大和成大共47名参与移植手术的医护人员也有被感染的风险。经调查发现，检验师与器官劝募协调师电话沟通环节出现了问题，以致发生致命错误。
制度责任心缺一不可
湖北省妇幼保健院 鲍 亮
对于这样一个听起来很低级的错误，以及它所带来的严重的多米诺骨牌效应，我们能从中吸取怎样的教训呢？
只有完善的制度加上参与者的责任心，才能保证这样的低级错误不再发生。
在护理工作中有一个核心制度——查对制度，简称“三查七对”。在核对医嘱、核对病人使用或服用的药剂等情况时，都需要严格遵守。我们看到两位医务人员对于手术前的检查结果确实进行了核对，只不过一个人为的听觉错误将这一制度彻底粉碎，并带来了严重后果。不论手术如何紧急，工作如何繁忙，对于HIV抗原检验这种重要且后果严重的检查结果，仅靠双方的一次电话核对是不够的。原始报告单应该以多种形式传递到手术方，如传真、电子图片等，这样才能避免类似错误。
移植手术往往需争分夺秒。正是在这种环境下，参与其中的每一个人都是在一种高度紧张的状态下完成工作的。这时，责任心也是不能忽视的。对于整个过程——5台移植手术前后接触这一结果的医务人员，如果有一个人再次确认这一结果，也许就不会发生后面的情况。
所以，我建议任何重大手术前，特别是移植手术，相关化验结果的原始件应该由专人收集、核对，电子版也可打印，供参加手术的医务人员核对和查阅，并设置双人先后核对制度，减少人为疏忽。
对于信息化发展的未来，病人相关信息通过HIS系统或更为先进的信息化模式传递信息，可将重要结果设定为“加强确认模式”，即如果正常结果为阴性（-）时，系统自动提示请与原始数据进行再次核查确认；如果结果为阳性（+）时，系统自动锁定，并提示该项检查十分重要，请与原始数据再次核对，否则系统禁止下一步运行。
应牢记血的教训
宁夏回族自治区中医院骨科主任医师 郭仲华
这是一个医技与临床沟通失误的典型案例。其实在医院或多或少都存在着院内沟通不畅遗留安全隐患的情况。比如外科来了急诊手术病人，应常规做一些检查，手术室才能接病人，而有些医生则埋怨麻醉医生较真，要求先接病人进手术室抓紧消毒。类似还有：下级医生负责消毒铺单，主任只管埋头开刀，结果造成左右不分事件；临床科室急需用血，但主治医生却忘了在输血申请单上签名，血库不发血，医生却要求先发血随后补签名；放射科报告误将有问题的X线片写成骨质正常，骨科医生看后认为有问题却不与放射科医师讨论纠正，反正你报告正常，我就在病历上写正常……凡此种种，无一不是隐患。
笔者认为，要避免此类悲剧再次上演，一是医院要建立健全各项规章制度，并经常监督检查落实情况，堵塞漏洞；二是注重临床与医技的院内沟通渠道通畅，包括经常性沟通和紧急情况下沟通；三是警钟长鸣，经常开展职业教育，要举一反三，增强责任心，严把质量关。别人的血的教训都是我们的经验。
安全无小事，没有安全就没有质量。唯有每个环节都注重医疗安全，才能让病人放心满意，才能确保医疗质量。
认真是第一要素
山东省威海市立医院药剂科 张建利
作为一名医生，有时犯低级错误可能会造成无法挽回的损失。避免不犯致命错误，认真是第一要素；其次是科学合理安排，实行多人负责层层把关和重点设防。
1994年，我在医院实习期间，有一次，药库、住院药房的老师误把氨苄青霉素1g／支当做0.5g／支发出，后来被我核对发现进行了纠正，受到老师的表扬。老师对我讲，这是认识上的一种习惯，因氨苄青霉素从来没有发过1g／支的，所以才出现了疏忽。很多事情都是这样，不认真往往会导致致命的错误。工作以后，每次发药我都认真核对，即使药品包装完整，发出的针剂每支也都要认真检查，这样才放心。很多人认为这是小题大做。要知道，医院是人命关天的地方，出不起差错。
执行制度勿打折
河南省医情研究所 郭增宏
台大医院误将一名艾滋病感染者的器官移植给5位患者的报道让人倍感心痛。从表面上看，事件的发生仅仅是因为有关工作人员听错了电话；但从深层次反思，其暴露出人本能存在的惰性思维，凡事总爱“跟着感觉走”，忽视了“各适其位”，缺少对细节的关注。这件事警示我们，医疗工作是高技能、高风险的行业，来不得丝毫粗疏、麻痹与变通。
有智者讲，战略从细节中来，再回到细节中去。前期做得越细，定位才能越准，事情才会距离成功越近。反观我们卫生系统亦然。据相关资料载，目前卫生行业国家颁发的内部法规，各类规章、管理制度、专业标准已超过千项，加上地方出台的相关规章制度和标准细则总计接近2000项，可以说基本达到了全覆盖。要紧的是精益求精地执行、不折不扣地贯彻。如果缺少了这一点，谁也不敢保证类似错误不在自己身上发生。
规范操作免犯错
浙江省疾病预防控制中心 苏建平
台大医院的失误让人觉得不可思议。我们都知道，在医院进行手术，术前要做很多检查。繁杂的检查项目并非多此一举，每一项都是保证手术成功必不可少的内容。如果其中的一个环节没有做到位，它所带来的后果是不可想象的。台大医院的这个致命错误，从表面上看是检验师与器官劝募者在沟通上出了问题，但深层次的原因还是制度不健全、没有规范操作造成的。
术前必须按照规定对患者进行必要的检查，像器官移植手术就更要对捐赠者和受捐者进行全面检查。所查的每一项内容，不仅是对患者负责，也是对参与手术的医护人员负责。每一项检查都要有详细的记录，并且有人签字，而不是打个电话“沟通”一下就行了。其实，医院里都有各种规章制度，但制度再好，如果不按制度办事，制度也形同虚设。只有规范操作，才能把制度落到实处；也只有规范操作，才能把错误降到最低限度。
