我是一名质控科医务人员，新《病历书写规范》（简称《规范》）现已实施一年多了，在执行中有许多地方不知该如何进行检查，因为《规范》规定的是书写大原则，其中许多细节问题在病历质控中大家的看法和标准常常不统一。专家来院检查时常会提出不同的观点，这令我深感困惑。例如：
1.首次病程记录中的病历特点、拟诊讨论、诊疗计划等三个内容，要不要每个都要有小标题重新另起一行进行“1.2.3.4……”的描述？
2.关于再次或多次入院记录，指的是患者在同一个医疗机构相隔多长时间内的再次、多次入院？
3.关于手术同意书，规范中要求“患者签署意见并签名、经治医师和术者签名”。在临床上经治医师往往就是术者，那么经治医师如是术者是否签名就可以了，还是“术者签名”指第一术者和经治医师两人都必须签名？
4.关于输血治疗同意书，是指一位患者住院中不管输几次血都要每次填写呢？还是用不同的血源时再重新填写一个？
希望有关部门出台一个较详尽、可操作的细则，以指导医生规范地书写病历。陕西省西安市北环医院质控科 齐桂芝
