消化内科疾病往往病因复杂，症状多变，要想在短时间内正确诊断和治疗，既要有深厚的知识积累，还要有巧妙的诊疗思路。当我们在临床上遇到类似棘手问题的时候，看看下面几位同行如何紧握胜算？
影像检查 侦缉十二指肠憩室
中南大学湘雅医院教授 罗学宏
73岁的李大爷，20多年来反复出现心窝部饱胀、疼痛，曾在多家医院行胃镜检查，报告为十二指肠球炎。经对症治疗，病情时有反复。近期疼痛加剧伴有头晕、柏油样大便而就诊。经胃镜检查未见异常，胃肠钡餐检查见十二指肠降部一巨大憩室。诊断为十二指肠憩室并出血。行胃大部分切除胃空肠吻合术后好转出院。
十二指肠憩室在小肠憩室中最高发，任何年龄均可发生，以50~60岁最多见。十二指肠憩室没有典型的临床表现，仅10%患者出现症状，所发生的症状多是因并发症而引起。如因憩室内食物潴留引起炎症、溃疡时，可出现上腹部饱胀、脐周隐痛，伴有嗳气和隐痛。疼痛无规律性，抑酸药物也不能使之缓解。恶心或呕吐常见。当憩室内充满食物而呈膨胀时，可压迫十二指肠而出现部分梗阻症状。呕吐物初为胃内容物，其后为胆汁，甚至可混有血液，呕吐后症状可缓解。
憩室并发溃疡或出血时，可出现急性大出血引起的呕血和便血，也可出现慢性小量出血导致贫血。憩室压迫胆总管或胰腺管开口时，更可引起胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。十二指肠憩室穿孔后，常波及腹膜后引发严重的腹膜后感染。
由于十二指肠憩室无典型症状，临床难以作出正确诊断，即使因并发症而产生一些症状，也常与溃疡病、胆道疾病和胰腺炎的临床症状相混淆。十二指肠憩室的确诊，须仔细排除可引起相应症状及体征的其他疾病，并有赖于X线检查、十二指肠镜和胆道造影等检查加以证实。
X线钡餐检查低张性十二指肠造影可见圆形或椭圆形腔外光滑的充盈区，立位可见憩室内呈气体、液体及钡剂三层影。纤维十二指肠镜检查诊断率比较高。B超、CT可发现位于胰腺实质内的十二指肠憩室。因憩室内含有气体、液体与食物残渣，有时易误诊为胰腺假性囊肿或脓肿，应注意鉴别。
结肠中风 盯上嘴馋饱餐人群
济南市中心医院消化内科 王德荣
缺血性结肠炎是由于各种原因引起的肠壁血流减少，导致局部某段结肠壁血液供应不足或回流受阻的缺血性损害，肠壁因此发生营养障碍。病理过程类似于脑中风，故也称为肠中风。笔者每年检出数十名本病患者，以50~70岁的中老年人居多。患者发病大多在餐后，饱餐和摄入大量高脂肪、高蛋白食物为其突出特点，也有部分患者发生在便秘后。
患者临床表现为腹痛、便血及腹泻，严重者可导致肠坏死、穿孔、腹膜炎及感染性休克，早期确诊较为困难。患者初发症状多为左下腹痛，随后出现腹泻和便鲜血，可伴有不安、大汗淋漓。患者多在饱餐后发病，其原因为餐后大量血液集中上段消化道，造成原已供血不足的结肠血供更少，产生结肠黏膜急性缺血性坏死，形成黏膜损伤、溃疡，而出现便血。病变可发生于结肠的任何肠段，多见于左半结肠，尤其是脾曲、降结肠、乙状结肠。
本病患者既往多有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等。该病也可在心房纤颤、血栓闭塞性脉管炎、结缔组织病等基础上发病。少数患者在腹部手术后发病。
确诊本病需做结肠镜检查。本病预后良好。主要治疗原则是减轻肠道缺血性损伤，促进组织修复，包括控制饮食、胃肠减压、扩张血管、抗凝、静脉补液、抗感染等措施，并积极治疗原发病。如出现肠坏死应切除坏死肠段。病变后期如出现肠腔狭窄，也应及时手术治疗。
精神药物 击退功能性胃肠病
无锡市人民医院主任医师 庄庆平
功能性胃肠病在消化内科门诊中十分常见，约占半数以上，包括功能性消化不良（FD）和肠道易激综合征（IBS）两种。
FD主要症状为上腹胀或痛、早饱、嗳气、恶心等，胃镜检查多有慢性浅表性胃炎。治疗措施为加强胃动力、控制胃酸、助消化，感染幽门螺杆菌者进行杀菌治疗等。IBS则以腹痛或腹胀、排便习惯改变、大便性状异常为主要表现，诊断前提是经必要检查排除了器质性病变。治疗措施为调节胃肠动力，助消化，服用益生菌制剂，便次多或便稀者可服用蒙脱石，便秘时则服用聚乙二醇等。
病情反复发作是两种疾病的共同特点。FD及IBS的致病机理尚未完全阐明，目前认为胃肠道动力障碍和内脏感觉过敏是这两种疾病主要的病理生理基础，而神经精神因素在发病及发作中的作用也不可忽视。调查发现，患者中大多有焦虑、紧张，或兼有抑郁以及“恐癌”心理，还可有其他如头晕、失眠及躯体其他部位不适等神经衰弱症状。
治疗过程中，如单用消化科药物未获明显效果或获效不长又复发者，特别是存在上述心理障碍的患者，在做好心理安抚的同时，可适当应用精神药物治疗，多能获得良好效果。笔者从上世纪80年代开始，就对有适应证的患者应用小剂量多虑平或劳拉西泮，效果是肯定的。但两药均有思睡副作用，会使工作和生活受到影响。长期应用劳拉西泮易出现药物依赖，此时可改服氟西汀或帕罗西汀，这两种药物副作用较小。这些药物在控制焦虑、紧张、抑郁的同时，也会降低内脏神经的敏感性，从而缓解相关的胃肠症状，提高生活质量。
延伸阅读
主动脉夹层 乔装急腹症
兰州军区兰州总医院消化内科主任 张方信 副主任医师 于晓辉
主动脉夹层发病凶险，临床表现复杂，病死率高。该病的主要临床症状为急性上腹痛，且可引起恶心、呕吐、腹泻、黑便等，容易被误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肾绞痛、急性胃炎或肠梗阻。
患者多有长期高血压病史，表现为突发胸部剧痛，向前胸及背部放射，随夹层波及范围可延及腹部、下肢、臂及颈部。疼痛剧烈难忍，起病后疼痛即达高峰，呈刀割或撕裂样，疼痛有沿血肿发展径路方向蔓延的感觉。另外，随着夹层范围的扩大，压迫腹腔动脉和肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹泻、黑便等。
主动脉夹层容易被误诊为急腹症，其误诊原因有以下几点。
一、临床医生对本病认识不足。由于主动脉夹层以前临床少见，加上部分患者首诊时不是心血管专科医生，容易造成误诊。
二、当病变累及腹主动脉及其分支时，影响腹部脏器供血出现急性腹痛。因疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐等消化道症状，临床医师常考虑为急腹症。
三、部分主动脉夹层患者可出现血常规、血尿淀粉酶升高，尤其腹部CT或B超提示胰腺轻度肿大时，常易被误诊为急性胰腺炎。
典型病例：59岁的男性患者，因持续性左上腹疼痛5天入院，腹痛呈阵发性加剧。体温：37.3 ℃，心率：92次/分钟，呼吸：20次/分，血压：160/100mmHg。精神差，痛苦面容。心肺正常，腹平坦，上腹有压痛、反跳痛（±）、移动性浊音（－），肠鸣音弱，1~2次/分钟。有高血压病史5年。
外院B超检查提示：肝脏小血管瘤，胆囊壁毛糙，胰尾显示不清。CT检查提示：胰尾部增大，胰管扩张，考虑胰腺炎。给予禁食水、抗炎、补液、抑酶、止痛等治疗后疼痛无缓解，且疼痛范围向腰部以下扩大。
在我院进行B超和增强CT检查均提示主动脉夹层动脉瘤，立即转心胸外科治疗。
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“急腹症” & 主动脉夹层
1.剧烈腹痛可向颈项、肩胛间区等部位转移，并伴有高血压，心电图无急性心肌梗死征象。这种特征性的转移性疼痛高度提示主动脉夹层。
2.不明原因的胸背部、腹部、腰部疼痛者，考虑主动脉夹层。
3.两上肢血压差异明显或两侧颈、肱或股动脉搏动强弱不一致者，强烈提示主动脉夹层。
4.腹部有异常包块，压痛典型并可听到血管杂音者，提示主动脉夹层。
5.如考虑主动脉夹层，应尽快行CT或MRI，可明确诊断。
