颈动脉粥样硬化狭窄看似小病，但由于其往往是脑卒中的幕后元凶而格外受关注。近年来手术方法不断推陈出新，也为其注入了新的内涵。
在脑卒中患者中，有30%～40%是由颈动脉粥样硬化狭窄所致。经过50多年的发展，颈动脉内膜切除术（CEA）已被国际公认为脑卒中预防的金标准。但在我国，由于多种原因，颈动脉内膜切除术尤其是新发展的手术方法，仍“藏在深山人未知”，更谈不上广泛推广。
循证医学 明确证实CEA优势
颈动脉内膜切除术用于颅外段颈动脉粥样硬化狭窄性疾病的治疗始于上世纪50年代，诸多大样本临床研究（NASCET、ECST、ACAS 和 ACST）已经明确了手术对脑卒中的显著预防作用。该手术可减少大约1/3病人的脑卒中风险，10年内脑卒中发生的总风险（包括术中脑卒中的发生）在早期行CEA的病人中是13.4%，而在后期手术或者没有行手术的病人中增至17.9%。在症状性颈动脉粥样硬化狭窄病人中，行颈动脉内膜切除术患者的小中风发生，以及脑神经功能损伤或坏死的发生率明显低于药物治疗组。
四种术式 推陈出新提升疗效
如何清除颈动脉斑块呢？颈动脉内膜切除术主要有4种手术方式，最早应用的是直接切开缝合法，即在充分显露颈动脉后，纵向切开清除斑块，之后用血管缝线直接原位连续缝合，恢复血流。该方法早期应用较为广泛。由于其围手术期脑卒中等并发症发生率较高，术后中远期再狭窄率较高，故在欧美等国家此术式逐渐被摒弃，不过目前国内仍有不少单位在沿用此术式。
第二种术式是颈动脉内膜切除加补片成形术。这种方法对降低术后狭窄率有显著效果，围手术期并发症较前种术式少，适用于绝大多数患者，尤其在颈内动脉远端较细时，该术式在欧美等国家较为流行，且特别适用于初学者。
第三种手术方式是外翻式颈动脉内膜切除术。此术式需要充分游离颈动脉四周，在控制血流后，沿颈动脉分叉斜行切断颈内动脉，之后将颈内动脉的外膜及部分中膜向上翻转，类似将袖管卷起，而颈内动脉的斑块则被完整剥脱出。在清除颈总动脉、颈内动脉斑块后，再将颈内动脉重新吻合于颈总动脉同时行吻合口成形。该术式颈动脉阻断时间短，不需要补片，可同时行吻合口成形，并可矫正扭曲的颈内动脉。此术式围手术期并发症率与补片成形术相当，中远期再狭窄率甚至低于前者。但该术式难度大，学习曲线长，对术者要求高，不适合初学者。在我中心，90%以上的颈动脉内膜切除术均采用此术式。
第四种手术方式是局段性颈内动脉及斑块切除、人工或自体血管间置。此术式使用比例较低，据大样本研究资料显示，约5%的患者需采用此术式。其主要适用于颈动脉斑块较长，无法彻底清除颈动脉远心端斑块，以及颈内动脉狭窄伴严重扭曲甚至卷曲，无法以常规方式清除斑块的情况。手术时需切除狭窄扭曲段颈内动脉后，使用人工或自体血管间置于颈总动脉与颈内动脉之间，恢复血管的完整性。此术式难度较大，对术者要求较高。
手术禁忌 正被逐步打破
传统观念认为，颈动脉粥样硬化性狭窄手术治疗有一些禁忌证，例如高龄、颈动脉闭塞、放疗后颈动脉、急性颈动脉闭塞等。从我中心的经验来看，对于颈内动脉几乎闭塞或是闭塞的病人且有脑卒中发生史者，颈动脉内膜切除术除了可取出斑块、恢复管腔、预防脑卒中外，对病人肢体活动障碍和语言、记忆等认知功能均有不同程度的改善。对于急性颈内动脉栓塞，且发生同侧脑卒中的患者，早期行颈动脉内膜切除术可减少或缓解神经系统并发症，对病人预后有积极作用。我们就有数十名急性颈内动脉栓塞导致缺血性脑卒中、发生偏瘫的患者，手术后恢复行走能力的成功案例。
所以颈动脉粥样硬化狭窄伴有高危因素的病人在严格的术前评估，包括心脏彩超、肺功能监测等，术中严密监测和围手术期周密处理下，可顺利进行颈动脉内膜切除术且取得较好疗效。近年来随着多项新的颈动脉手术技术的开展，我们可以使手术时间缩短1/2～2/3，并发症率由3%～6%降低至1%以下；并可打破传统时间窗，开展急诊颈动脉内膜切除术；探索颈动脉闭塞、颈动脉支架术后狭窄/闭塞、放疗后颈动脉粥样硬化狭窄以及近颅底巨大颈动脉瘤的手术治疗。在国内率先开展新型颈部横切口，可显著减少术后切口的疼痛、麻木以及疤痕残留。对手术后患者颈部的美观和提高其生活质量以及建立自信心有突出的效果。因此，随着技术的发展，传统的颈动脉内膜切除术高危因素也需要重新评估，从而使更多的患者能从中受益。
作为治疗颈动脉粥样硬化狭窄、预防脑卒中的金标准，颈动脉内膜切除术（CEA）在中国恰似被尘沙淹没的黄金，发挥不了其应有的作用。由于该手术技术要求高，并发症凶险，在近20年里，只有少量医院和医生开展此手术，一直未有突破。更为可怕的是颈动脉粥样硬化狭窄的概念以及危害还并不为多数人知道。在卫生部“脑卒中筛查及防控工程”的背景下，通过大力普及知识，推广技术，才能把脑卒中的防治真正落于实处。
编后：截至2011年年底，本文作者曲乐丰教授单人实施颈动脉内膜切除术超过2600例，并发症率低于1%，平均手术时间约50分钟，平均颈动脉阻断时间约15分钟，达到国际先进水平。在他看来，通过这种方法预防卒中省钱省力且效果明确，但手术风险和一些传统观念对该技术推广的阻碍也是显而易见的，应设法克服。
