层级就诊关键在落实
李勇杰（首都医科大学宣武医院功能神经外科主任）：我院从2007年下半年起实行了层级就诊制度，也就是现在人们所说的顶级专家不直接接诊患者，而由主治医师或副主任医师推荐转诊。这项制度好不好，关键要看医院、医生和患者三方能否共赢。
对医院来说这是一件好事。医院的名医资源十分稀缺，通过实行层级就诊制度，医生可以将真正需要专家会诊的疑难病患者推荐到专家那里，名医的资源就能够得到有效利用，而不是浪费在那些常见病、多发病上。将那些普通疾病交给普通医生，因为他们完全可以满足患者的诊治需求。
对专家来说也是件好事。因为这样可以让专家专心看病。如果顶级专家按常规形式出专家门诊，每次出诊时都免不了花费相当多的时间应对要求加号的患者，还要给难以得到满足的患者做出解释。如此一来，专家不能全身心地去看病，必然会影响正常就诊的病人。
对于患者来说是有人欢喜有人忧。有些人到医院来看病只想找名医，如果他们所患疾病不是疑难杂症，那他们就不能得到满足。但另外一些确有疑难病的患者，在首诊医生做出专家会诊的判断之后，患者有可能在很短的时间，甚至一两天就能看上名医的门诊。当然，这对于患者来说，对看病流程的认识面临一个观念上的改变，要认识到看病需要经历首诊与复诊的过程。
由此可见，层级就诊是一项有利于大多数人的举措。这项制度推出的初衷是为了给病人找到合适的医生，让专家发挥应有的作用。好的初衷还需要好的制度帮助落实，同时在实施过程中要不断完善。根据我们的经验，我提出建议供准备实施这项制度的管理者和同行参考。
首先，哪些疾病需要转诊，哪些疾病不必转诊，标准和尺度应该由谁来掌握？要让真正的疑难病患者得到顶级专家的诊治，肯定不能用钱来做标准。根据我们的经验，以主治医师、副主任医师的专业知识和水平，基本上能做出正确的决断。目前，转诊到我这里的患者80%以上都是真正的疑难病患者。
其次，可以参照国外经验，通过医保制度对随意挂专家号的做法进行制约。如果患者首诊就去找名医、名专家，医保可以不予报销。
另外，哪些医生可以划入不看首诊的专家之列？不应简单地以职称、科研成果、论文、是不是博导等指标来衡量，也不应硬性设定指标数量，而应该去挂号室做个调查。哪个医生患者最多，哪个医生的号最不好挂，哪个医生的供需矛盾最突出，这个医生就应该入选。
二级医院更适合
李晓北（首都医科大学附属北京朝阳医院科研处副处长）：从积极的角度看，挂号不点名可以引导患者按需就诊，推动分级诊疗模式，让有限的专家资源能够得到最充分的利用。同时，挂号不点名所附加的一些条款如互认检查结果等，也可以有效避免患者重复检查等弊端。
但我个人感觉，对于三级甲等医院来说，挂号不点名还是存在一些弊端的。首先，不点名的初衷是为了缓解患者看病难，但与我院差不多的三级甲等医院目前都处于过饱和状态，在就医患者总量没有减少、医疗资源没有增加的情况下，“不点名”对于缓解看病难来说效果会很有限。
其次，随着临床专业和疾病的划分越来越细，三级甲等医院的每个专科医生虽然同属一个学科，但还分别具有各自擅长的领域。比如泌尿外科包括泌尿系肿瘤、泌尿系结石、肾脏移植等专科，有些医生擅长诊治膀胱肿瘤，有些擅长处理输尿管结石，还有些医生肾移植做得很好。在这种情况下，如果挂号“随机分配”，很可能专家最擅长的领域与患者所患疾病不对应，如此很难确保患者得到最好的治疗。相对而言，二级医院的专家不会有划分很细的专业领域，因此更适合挂号不点名。
让专家人尽其才
徐慧珍（湖北省武汉市普爱医院皮肤科主任医师）：我的师兄是三甲医院皮肤科主任，每次坐诊病员爆满，一上午要看100~120名病人。他每次看门诊都要带4个学生帮忙。一上午下来，头昏脑涨、筋疲力尽。由于病人多，对每个就诊的病人，师兄只能看一眼，说个诊断，开个处方，其他事全由学生代劳。他只是一个地方上的名医，北京一些名医全国闻名，其看病难可想而知。
我认为，北京市试行的“挂号不点名，转名医先过首诊关”有利有弊，但总体说来，利大于弊，在一定程度上确实能解决知名专家病人太多、患者看病难的问题。挂号不点名的好处：
1.疑难杂症患者能得到及时有效的治疗。在门诊，绝大多数就诊患者是常见病、多发病，这类疾病由一般专科医生诊治即可，如果要让顶级专家亲自诊治，不仅浪费专家资源，而且还阻碍了疑难杂症病人的诊治。
2.有利于提高医疗服务质量。挂号不点名可优化就诊流程，专科医生和顶级专家均能有更多时间和精力细心给病人诊治、宣教和沟通。专科医生也可由此积累更多的、尤其是疑难病、少见病临床经验，顶级专家也可因此对下级医生进行更多的传、帮、带，有利于专科医生和青年专家的培养。
3.有利于科研教学。挂号不点名，专科医生可有更多的疑难病、少见病临床资料进行总结或科研教学，顶级专家也可有更多的时间进行教学、科研创新或医学研究。这些科研教学活动将促进医疗事业的发展，提高疑难病、少见病的诊断率、治愈率。
剥夺了患者自主权
顾掌生 吴巍（浙江省湖州市中心医院）：与30年前相比，如今著名专家、普通医生数量已有了大幅度增加，医疗设备更加先进，医疗技术水平也普遍提高，而疑难杂症并没有以相同的比例增多。为什么现在却感到看专家、看名医更难了呢？
医疗资源紧缺是一个不争的事实。但更主要的原因是，许多病人迷信专家，无论大病小病，都往大医院涌，都想让知名的专家诊治，其结果使得那些真正需要诊治的病人挂不上号。为了改变这种现状，各地都在想方设法出台一些便民措施，“挂号不点名”也可算是一种尝试，但我们认为不应成为一种推荐方向。
1.要处理好制度之间的相互碰撞。以往我们推行“病人选医生”制度，近年来卫生部又极力推行“预约诊疗”制度，无论是“病人选医生”还是“预约诊疗”，都是由病人决定自己选择什么医院、挂什么科、看什么医生，而推行“挂号不点名”在一定意义上已经剥夺了病人的自主权和选择权。“挂号不点名”倡导医生决定病人的去向，在病人与名专家之间又多了一道“衙门”。
2.是否能保障专家的医疗资源得到充分利用存疑。除了国内一些知名医院的专家外，绝大多数医院的专家门诊由主任或副主任医师坐诊，而且副主任医师比例更高。如果这些专家门诊的病人都得由其下级医生决定，不仅剥夺了诊治医生诊间预约的功能，也很可能使某些专家的医疗资源得不到很好的利用，造成有的病人看不上病，而有的专家却闲得无所事事。同时由下级医生诊治后才决定看专家门诊，使一些原本专家一次性能诊断明确的病人，也得先经过下级医生诊治，增加了病人的负担。
3.慎防医疗纠纷。原本采用由病人自主选择医生的方式，在诊治过程中就算出现一点问题，病人心理上有些不快，但也会无怨无悔。但由于诊治的医生由医院决定，又不是病人想看的专家，此时，在诊治过程中一旦病人出现同样的问题，他将有理由责怪医院，特别是当某一专家的号需要等待3~5天，其间出现的问题更会让医院承担难以推卸的责任。
