为提高当代医学生的医学人文素养，推动医学人文课程和教育的改革，教育部高校医药公共基础课程教学指导委员会、中国自然辩证法研究会医学哲学分会、中华医学会医学伦理学分会、健康报社、《英国医学杂志中文版》、《医学与哲学》杂志社和北京大学医学人文研究院等机构于今年9月~11月联合主办了首届全国医学生医学人文写作竞赛，来自国内25所医学院校的逾千名学生提交了参赛作品，就近年来医疗界发生的3个典型案例进行了分析和阐述。本期，我们摘编部分获奖作品，希望能引发读者对“救与不救”这一时下困扰医疗界话题的深入思考。——编 者
案例一：产妇丈夫拒绝剖宫产，医院不予剖宫产合法
2007年11月，22岁的孕妇李丽云在北京朝阳医院京西院区死亡。由于丈夫肖志军拒绝在医院准备实施的剖宫产手术单上签字，该事件被媒体命名为“丈夫拒签致孕妻死亡案”。后来，北京市卫生局经过专家死亡病例评审后认为，朝阳医院京西院区当日做法是符合法律规定的。
案例二：产妇拒绝剖宫产，医院强行剖宫产合法
2010年12月，一名29岁临产孕妇被转送至暨南大学附属第一医院抢救。医生检查后认为，如不尽快手术，将造成一尸两命的严重后果，但产妇坚决要自己生产。为抢救产妇，医院在征得其家人同意，并由医院相关负责人签字同意的情况下，强行为产妇进行剖宫产，挽救了产妇生命。
案例三：家属拒绝抢救，医生救还是不救
2010年10月，广州44岁的刘先生因酗酒被送到医院时已深度昏迷，必须马上手术。随后赶来的刘先生的两个姐姐表示，弟弟没老婆、没工作、长期酗酒，家人多次劝阻仍我行我素，拒绝医生进行任何救治。医生按常规给予刘先生保守治疗，但因病情过重，刘先生于第二天死亡。
如何面对善与善的冲突
许启彬
如今的“救人”在诸如知情同意等义务或原则面前反而成为一种技术化的考量，抑或是一种难以消解的道德困境。这是现代人遭遇的伦理事件，也是医生无法逃避的道德审问。这些考量，在中国语境下呈现出特有的伦理症候。
观照这3起事件，其现象都是在医生面对急危病症时，如何在救人的天职与尊重患者或其家属知情同意权的较量中进行抉择。在医学伦理学的视域中，“救人”与“签字”冲突的伦理本质即在于生命至上原则与知情同意原则的抵牾。因两个原则都是对于生命的敬畏，也都是出于对人的尊重，因而两者的冲突是“善与善的冲突”，其衡量标准应在于对生命本身的干预后果。
从伦理的视角看，“救人”是医生对患者生命权的尊重，体现着医生在尊重患者生命权时所享有的特殊干涉权；而“签字”旨在尊重患者或其代理人的知情同意权。在两个序列的权力的冲突集于一处时，便产生了何者为重的症结。很明显，对于患者生命权的捍卫是高于对其知情同意权的尊重的。无论医生本着何种动机，采取何种手段，其救死扶伤的结果是最为重要的目的，这是由医生的职业所决定的。相对于生命本身而言，“签字”这一原则是次级的。
那么，面对急危病症时，医生到底该如何选择？我认为，这种选择并不只是一种道德的谋划，也不该蜕化为对法律条例的刻板遵从，而是一种在构建道德共识与生命伦理精神基础上的权宜之道。具体而言，医生应继承传统的生命伦理精神，将之作为德性基础；其次，将生命伦理学最基本的原则，比如对于生命本身的敬畏与尊重，作为伦理共识与道德精神以完善自身的义务体系；最后，面临道德情境，将这些原则合理地运用于不同的冲突境遇中。这既是对于单纯的生命伦理学原则局限性的克服，也是承继恩格尔哈特解决“道德异乡人”冲突的“允许原则”。
总之，无论是善与恶的冲突，抑或善与善的冲突，在面对救与不救的困境时，医生理应在清晰的伦理边界中智慧、权宜地做出选择。当然，这仍然是基于理论的理想化探讨。真正能够将生命的责任内化于心、外化于行，用生命伦理精神诉诸关涉生命的事业，这是医生的道德底线，也是最高的道德标准。（作者为东南大学人文学院博士）
正确理解法律的精神
胡 佳
一名医生的成长是漫长而艰难的，要经得起贫穷、耐得住寂寞，不断学习、避免犯错。因为一个失误对于医生可能是千万分之一，对于患者就是百分之百。那么，是什么把医生推上了道德的审判台？又是什么让医生在技术和爱心之外还有如此多的无奈？
在“丈夫拒签致孕妻死亡案”中，遵守了制度的医生在“生命高于一切”的舆论声中无所适从。法律说医生和医院没有过错，但这一纸公文却无法解除医患双方内心的枷锁。
二战中纳粹医生进行的人体试验严重摧残了生命健康，撼动了患者对医生的信赖。为避免医生决定权对生命健康权的不当侵害，《纽伦堡法典》确立了知情同意、患者自主权，医疗决定权属于患方。我国《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。然而在医疗活动中，许多人遵守着法律但并没有真正理解法律所维护的精神。
比如手术前签订知情同意书，其本意不是为了减轻医生的责任，而是为了保障患者的权利，让其知情、理解、同意，最终目的是为了保障患者的生命健康权。在李丽云一案中，丈夫肖志军拒绝手术，是在情绪处于极不稳定的状态下。对医学知识的缺乏、认识能力的不足可能影响他作出判断。具有专业知识的医生不应只是无奈、无力、无选择地遵守《条例》，等待着知情同意，还可以运用特殊干预权强制诊疗，突破制度挽救生命比尊重自主权更优先。
另一个典型例子是耶和华见证人。这是一个基督教非传统教派，禁戒血，包括不食用血或带血的肉，不接受输血。一位医生本着治病救人的原则为急危的耶和华见证人输血，反而被法院判败诉。看似与法律规定的保障生命权相违背，其实这正是法律精神的延伸。因为对一个有信仰的人来说，如果把生命比作圣诞树的树尖，那么信仰就是树顶上那颗闪耀的星星。
总之，我们要在三维医学模式思维下作出临床决策建议，即生理、心理、社会功能的和谐统一。哈佛的临床教学中有一个很有趣的课程，叫“病人-医生”。其中课程Ⅰ和Ⅱ主要侧重于问病史和查体，很像我国的诊断学。课程Ⅲ的主要目的是帮助医学生在心理上为未来的职业做好准备，同时教会他们在职业生涯中非常重要的一个素质，那就是反思。
当他们学会了问病史、查体，经历了标准病人的考试，来到病人身边时，面对的可能是一个抑郁、悲伤、愤怒甚至绝望的人。他们有可能需要向患者的家人宣布一个不好的病理结果，面临患者要求涂改出院报告骗取保险的要求，面临社会、道德、专业价值的冲突，面临救治病人时的无助和无奈……课程Ⅲ为医学生搭建了一个避风港，让他们可以分享、讨论、反思。
自省的医生就是那些在工作中不会用一种主观臆断的方式来看待生理和精神上的疾患的医生。这种自我的审视使得医生能够专注地倾听病人的苦痛，意识到自身的不足，提高自身的临床技能，做出循证的判断，更重要的是不断地升华自己的价值。只有这样，他的技术、能力、洞察与同情才能结合在一起，更好地服务于患者。（作者为北京大学医学部2006级学生）
岂能靠“签字”保驾护航
田文泽
当下，由于物质主义盛行，医生在疾病的诊断、治疗等过程中因为掺杂了些许顾虑，如利益、责任、代价等，开始变得畏首畏尾；同时，患者权利保障意识的逐渐增强以及公众强烈关注医疗透明等，都导致医生不能像以前那样“独行独断”。
现实社会中，一些医生对职业精神的认知和追寻正在逐渐迷失。面对有生命危险的病人，医生该如何选择？看到这个问题，许多人首先想到的是要看具体情况，是否有患者或家属的同意、是否值得抢救、预后怎样等等。这个问题甚至已经演变为“救与不救”的社会大讨论，大家各抒己见。然而，现代医学的首要原则就是将患者利益放在首位，医生的责任就是救死扶伤。面对有生命危险的病人，医生只有一个选择就是抢救病人。谁说医生还有其他选择？
还有一个不容忽视的问题，就是医生权利威信的弱化。医生的权威是几千年来行医人凭着高尚的医德和高超的技术积累下来的，代表的是一个群体，而不是某位医生。医生的权威基础主要有四个方面：医师的专业水平、人道主义、利他主义及诚信。现在存在这样一个悖论，一方面人们觉得医生高高在上、不易亲近，另一方面医生的威信却在式微。
整个社会在提倡患者权利的时候，显得有些急功近利了。医疗法律法规、社会大众与媒体舆论等对医疗系统的各种影响，使得患者的权利过于强化。医生虽拥有高超的医技，但却面临人道主义、诚信、利他主义的丧失。结果就是一些医生对个人责任、义务、权利与职业精神等的理解出现误差，开始选择明哲保身，不但没有建立自己的威信，还在逐渐弱化自己的权利。尤其是在处理危急病人的时候，很多医生开始变得畏首畏尾，不敢担当责任，甚至忘记了自己的权利，却以取得患者或其家属的签字为护身符。
难道医生行医竟开始沦落到依靠“签字”保驾护航的境地？面对有生命危险的患者，医生难道可以因签字的缺位而放弃挽救？为了生命的尊严，我们不得不停下快速发展的脚步，深刻反思这些问题，寻求更好的方法来铲除自身的“病灶”，逐渐恢复原本属于医生的权威和职业信仰。
我曾在网上看到这样一句令人深思的话：“在物质主义兴盛的大环境下，谈职业精神是需要勇气的。”很悲观，也很现实。医生职业精神的维护，不仅仅是医生这个群体的责任，还需要整个社会的维护和支持。在现在复杂的社会大环境下，光靠谴责医生和苛求医生难以实现真正的转变。只有医疗大环境的改变，或许才能换得医生职业精神的回归。（作者为南京医科大学第一临床医学院2007级学生）
