在日前召开的中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届COA国际学术大会上，国内外上万名骨科医生汇聚一堂，感受骨科领域从基础研究到临床实践的最新进展，可谓盛况空前。
脊柱外科微创技术是从外科穿刺技术延伸演进而来的一个新概念。自20世纪70年代以来，脊柱外科发生了突飞猛进的巨变。在快速发展过程中，作为传统手术金标准的减压、固定、融合手术，逐渐受到间接减压、半坚强固定和非融合技术等新治疗理念的挑战。与此同时，新的内植物、新的手术入路不断涌现。微创脊柱外科在学术和社会上也成了流行名词。这也给我们脊柱外科医生提出了这样的命题：脊柱微创手术的适应证是什么？它与开放手术的区别到底在哪里？微创手术能否替代传统开放手术？
保护肌肉 脊柱手术微创的关键
对脊柱外科微创技术的定义已从小切口这一外观定义逐渐向减少入路相关的肌肉创伤和避免不必要的骨韧带结构复合体损伤的理念转变。
要探讨脊柱微创手术的理论基础及其与后路手术相比的优势，首先要从脊柱后路手术的发展史和存在的问题谈起。脊柱后路融合术已有整整100年的历史。当我们认为脊柱融合是治疗的金标准时，20%～40%的腰椎后路手术患者出现术后失败综合征，肌肉创伤大和康复困难是其中的重要原因。
当前，对脊柱外科微创技术的定义已从小切口这一外观定义，逐渐向减少入路相关的肌肉创伤和避免不必要的骨韧带结构复合体损伤的理念转变。在2011年美国AAOS会议上，众多脊柱外科医生都认同胸腰段脊柱微创就是在减少手术创伤的同时保护肌肉和骨韧带结构复合体的理念。
解剖和生物力学研究提示，多裂肌是脊柱功能单位中最为重要的动力性稳定因素。多裂肌在脊柱手术中的损伤原因多数学者认为与长时间拉钩压迫挤压有关。而胸腰椎后路小切口通道微创手术由于多采用椎旁入路，能明显减少对肌肉的挤压。因此，对腰椎后侧肌群尤其是多裂肌创伤的重视，是微创手术对脊椎传统后路手术带来的革命性理念的进步。肌肉的功能保留和良好康复效果有可能成为减少远期腰椎术后失败综合征的重要解剖动力性稳定基础。
发展历程 彰显脊柱外科微创趋势
目前脊柱外科微创技术大致可分为细针穿刺技术、辅助内镜技术、通道技术、显微镜和胸腔镜等镜下微创手术。
在各种脊柱微创技术中，最受关注和发展最为全面的仍然是结合通道技术和器械的小切口脊柱手术（MAST）。多数学者认为，借助通道的MAST技术与传统手术比较，优势在于明显减少了肌肉的损伤，采用最少的骨破坏收到最好的减压效果，同时也减少了出血、术后感染概率及术后疼痛。
在脊柱固定器械向微创化发展的同时，脊柱融合技术也在通道和拉钩技术的帮助下得以实现。腰椎经腰大肌外侧入路融合术（DLIF）或极外侧椎体间融合（XLIF），入路完全经肌肉间隙直达椎间隙进行融合手术，避免了传统腰椎后路手术对神经根的牵拉干扰、硬膜囊损伤和椎管内出血的风险，而且不需要进行血管和腹腔脏器分离，减少了相关并发症，但需要特殊通道系统、光源、透视、手术器械，尤其适合高龄及多节段固定手术。与此交相辉映的是小切口腰椎前路椎体间融合术（ALIF)，为不需要神经减压的下腰椎融合提供了一种除了传统后路和前路融合以外的新融合术式。
显微镜在神经外科早已成为神经减压的必备工具。但由于需要适应镜下操作以及骨科与神经外科医生的培训机制不同，也使得国内骨科医生对于显微镜下操作较为陌生和疏远。胸腔镜下的脊柱前路手术为选择性胸弯融合及前路松解提供了新的治疗手段，但较长的学习曲线、患者肺功能限制障碍及后路截骨技术的发展均使得前路胸腔镜技术在脊柱微创技术中仍存有争议。
合理选择 方能防范“伪微创”
尽管目前脊柱微创技术有百花齐放的发展趋势，但临床上我们仍然需要针对患者不同的病理生理特点灵活地选择个体化治疗策略。
从事微创脊柱外科能得到很好的患者回应和社会认可。但不合适的适应证选择不仅不能获得和开放手术同样的神经减压效果，甚至会带来更多的手术并发症。如果没有把解决患者的病痛问题放在疗效的第一位，盲目追求微创，即便减少了住院时间，降低了出血，最终患者仍然不能接受这样的“伪微创”结果。因此为每位患者选择最为适合的微创甚至开放术式，是临床医生应对患者提出微创手术要求的最佳答案。
总之，经过近40年的发展，脊柱微创技术取得了长足的进步，形成了多个不同治疗体系，这些方法在保留运动节段和防止相邻节段及减少手术创伤上具有优势。新的计算机导航、内镜及通道系统、治疗理念和术式已经让我们能够在最小的结构破坏、最小的创伤条件下达到最大的手术治疗目的。脊柱外科医生也正在循证医学的引领下开始理性看待减压、固定和融合术这些传统的治疗金标准，重新认识、评价脊柱的微创与开放、非融合与融合、间接与直接减压技术的是与非。
来自COA的声音
特发性脊柱侧凸是一种原因不明的最常见的脊柱畸形，按年龄又分为婴儿型、少儿型和青少年型。其中青少年特发性脊柱侧凸（AIS）最为常见，且表现形式多种多样。对于畸形较重、畸形发展较快或支具治疗不能控制的患者，需要考虑手术治疗。近年来随着相关基础研究与临床研究、材料科学、生物力学的发展和内固定系统的不断改进，以及术中导航及脊髓监护的应用等，AIS的手术治疗有了很大发展。
脊柱矫形手术最严重的并发症是脊髓神经损伤。为预防术中脊髓神经损伤，传统的方法是唤醒试验，近年来采用术中电生理监测的方法越来越多。关于治疗效果的评价，国际脊柱侧凸研究学会（SRS）制定了SRS-22问卷，结合SF-36问卷，对AIS患者的生活质量进行评价分析，逐渐成为分析治疗效果的标准问卷。
——中国工程院院士邱贵兴
对于退行性腰椎管狭窄的患者，是否需要手术干预，需要根据患者的临床症状结合影像学表现来综合考虑。换句话说，不管在影响学上显示患者的腰椎管或神经根管狭窄多么严重，只要患者无临床症状或者症状轻微，都不首先考虑手术干预治疗。同样，如果患者的临床症状缺乏有力的影像学证据支持，无论其症状多严重，同样不首先考虑手术干预。此外，只有在保守治疗不能充分有效地缓解患者临床症状的前提下，才应考虑手术干预治疗。
——南方医科大学第三附属医院金大地
膝关节置换（TKA）被认为是骨科领域最成功的手术之一。但统计表明，与全髋关节置换相比，虽然TKA的长期生存率较高，但其疗效尤其是病人的满意度存在很大的不确定性：有接近15%的病人在术后仍然存在不同程度的膝关节疼痛，30%的病人表示手术没有达到其心理预期，仅有55%的病人表示对术后疗效非常满意。这一结果与医生的自我评价相距甚远，从事膝关节置换的骨科医生应引起足够的重视。
——第二军医大学附属长征医院吴海山
技术的进展往往并不能提高临床疗效，过度追求解剖修补也许会使我们离目标越来越远。从运动医学功能为主的角度思考问题，从中国传统的道家哲学角度而言，维持肩盂关节力偶的平衡无疑是解决问题的关键。大多数患者在疼痛缓解后会恢复肩关节活动度；而肌力的恢复，取决于各种患者因素以及手术技术，再加上艰苦的术后康复训练。
——复旦大学附属华山医院陈世益
近20年来，造成截肢的原因在逐渐发生变化，因为周围血管病或同时合并糖尿病而截肢者已越来越多见，如美国已占截肢发生率的50%，我国近年来也呈上升趋势。为了适合现代假肢的良好配戴和发挥最佳代偿功能，对残肢提出了新的要求，同时也改变了传统的截肢观念。截肢既是破坏性手术，又是重建与修复性手术。术者进行截肢手术要为安装假肢做准备，要了解截肢后康复的知识，以创造良好的残肢条件，安装较为理想的假肢，发挥更好的代偿功能。
——首都医科大学康复医学院王安庆
