本月主题开始以来，大家投稿踊跃，编辑认真遴选了其中一些稿件，集中刊登，以飨读者。这些稿件无论长短都很实用，其中包含着很多经验和技巧，值得同行分享。——本版编辑
困难气管插管 “双枪”解决
江苏省泰州市中医院麻醉科 田斌斌
患者，男，60岁，体重91kg，因慢性胆囊炎急性发作入院。拟在硬膜外麻醉下行胆囊切除手术。硬膜外麻醉失败后改行全身麻醉，静脉诱导用地塞米松10mg、咪唑安定5mg、丙泊酚150mg、芬太尼0.1mg、阿曲库铵50mg。诱导后出现患者下颌托起困难，无法进行有效的辅助通气，血氧饱和一度降到65%。置入口咽通气道后，血氧饱和最高升至98%，但多次下降，不能很好地辅助通气。
一位资深麻醉医生为患者进行气管插管，发现其声门暴露困难，经口盲探气管插管3次均未成功。于第3次插入食道后保留食道内的气管导管，将气囊充气4.5ml后，再用一根带管芯经过塑形的气管导管沿第一根气管导管的上方插入（金属管芯头距导管口1cm）。导管在声门处受阻，多次修正导管方向后插入，拔出管芯。确认导管在气管内，拔除食道内的气管导管。术中患者无异常，术毕清醒后拔管。术后询问家属得知，患者患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多年，查体发现患者舌大、下颌后缩、头后仰困难。
困难气管插管对于一位资深麻醉医生而言，一般可用纤维支气管镜协助插管，也可以用喉罩、气管-食管联合导气管替代进行有效的通气。但本科室未备。
双管法行困难气管插管是先利用一根导管堵住食管，第二根气管导管在盲探的情况下进行插管，无需特别的插管技巧和特殊的器械。此法可减少反复盲探插管对声门及周围软组织的损伤，但在声门处受阻时切忌暴力插管，应多次轻柔地改变导管方向（必要时用插管钳协助）插入气管。食管内的气囊不应充气太足，以免气管上抬，增加插管难度。双管法行困难气管插管法简单易行，不需特殊器械，为紧急气管插管困难时可供选用的一种插管方法。
颈外静脉穿刺 “曲线”完成
河南中医学院第三附属医院麻醉科 杨 军
颈外静脉粗大且汇入锁骨下静脉、上腔静脉，故常作为抢救休克患者时的输血、输液通路。但在做颈外静脉穿刺时，手及针杆常被患者下颌骨阻挡，穿刺针只能直进静脉，容易穿破血管后壁，反复穿刺还会造成静脉针套管末端卷曲、分叉。
为了解决上述问题，可于穿刺前在无菌的情形下把留置针的针杆前段弯曲呈弧形。这样做的好处是，穿刺时上挑针杆，就可使静脉针前段和颈外静脉弧度相吻合，静脉针很容易在静脉内潜行，可有效避免穿破血管后壁。
此种穿刺方法简单易行，且有助于提高一次穿刺成功率，减少材料消耗。弯针上挑静脉穿刺法同样适用于大隐静脉、头静脉等静脉穿刺。
腰麻后不苛求 “去枕平卧”
安徽省六安市第四人民医院麻醉科 程贞永
为防止腰麻后脑脊液渗漏造成低颅压性头疼，术后往往常规去枕平卧6小时。然而，近几年我科对腰麻后病人体位与头疼关系的随访，发现头痛发生率极低，且与去枕平卧与否没有直接关系。
腰麻后脑脊液渗漏是低颅压头疼的主要原因，一般小量的渗漏会得到机体代偿，不会发生头疼。影响脑脊液渗漏量多少最主要的因素是穿刺针损伤孔的大小。传统的腰穿针尖为斜面，易损伤硬脊膜；而现在采用的都是笔尖式腰穿针，口径较细，针尖为锥形，穿透组织时是分开而不是切割纤维。所以损伤小，而且侧孔大小和位置的设计也减少了侧孔横断硬脊膜的可能性。
腰麻后，去枕平卧是一种强迫体位，不符合生理习惯，会加重术后疼痛等不适感，造成患者心理紧张，反而增加头痛的发生率。当然，保持多平卧、少坐立的体位，对预防低颅压性头疼的发生也是必要的。本院在一年多来对近2000名腰麻病人术后去枕与垫枕两项观察中，发现头痛的发生率无明显差异。另外去枕平卧的时间限定缺少科学依据，硬膜穿刺创口需要两周才能愈合，去枕平卧6小时的常规似有一些主观臆断成分。
综上，腰麻病人术后无去枕平卧的必要，可以垫枕休息，以舒适为宜，这对老年人及颈椎病、强直性脊柱炎、驼背等不能去枕平卧的患者更有意义。
此外，腰穿并不单在麻醉中出现，如椎管内造影、脑部疾病的诊断性腰穿等。造影时因造影剂可引起脑膜刺激症，如按去枕平卧的常规处置，则可能招致颅高压并发脑膜刺激症。诊断性腰穿后去枕平卧不利于脑循环灌流平衡，往往会加重症状，垫枕卧位更合理。
困难气道病人 如何发现
首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 毛文虹 田 鸣
气道管理是麻醉科工作中的重要环节，目的是保证病人呼吸道通畅，减少气道损伤，降低气道相关并发症和死亡率。中华医学会麻醉学分会给困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的临床情况。在临床麻醉中困难气道的患者占3%~10%。
基层医院的麻醉医师也必须学习和掌握气道管理的基本知识和技能，特别是对困难气道的评估和判断，从而预防和处理困难气道。每个病人在麻醉之前必须进行气道评估，大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。困难气道评估包括了解相关病史和特定的检查。
详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史、气道手术史、头颈部放疗史、呼吸费力或强迫体位等。必要时还应查阅相关的麻醉记录。术前气道评估的方法很多，推荐以下几种最常用的方法。有以下指征者困难气道发生率明显增高。
·张口度（上下切牙间距）：宽度小于两指或小于3cm，声门显露和喉罩置入都很困难。
·甲颏距离：小于三指距或小于6cm。
·颞颌关节移动：能将下切牙伸至上切牙前面。
·颈椎活动度：下颌不能接触胸骨或不能伸颈。
·Mallampati-Samsoon分级： Ⅲ或SⅣ相对舌大，悬雍垂不可见。
·喉镜显露分级（Cormack-Lehane分级）：Ⅲ~Ⅵ级。
此外，年龄、体重、性别、络腮胡、无牙等也是困难面罩通气的危险因素。
通过麻醉前气道评估，没有发现困难气道的患者，仍然可能有极少数患者在全麻诱导后发生困难面罩通气。此时病人已经处于麻醉状态，不能维持气道的开放，也已经完全抑制了自主呼吸，需要紧急打开气道进行通气，这种情况称为紧急气道。
链 接
基本气道管理设备和器具
正压通气设备和器具：医用高压氧源，能进行手动和机械通气的麻醉机及其附件，如螺纹管、呼吸囊，以及简易呼吸器等。
建立气道的设备和器具：面罩，口咽、鼻咽通气道，直接喉镜及各种型号的喉镜片，各种尺寸的气管导管，辅助气管插管的管芯，插管探条。有条件的基层单位还应该有喉罩、光棒等实用简易的气道管理工具。如具备视频喉镜、可视导芯、纤支镜等高级气道管理工具更为理想。
呼吸循环监测设备：能监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，有条件的可添加呼末二氧化碳监测。还应具备吸痰设备、输液设备、除颤设备等。
