五月主题开始以来，我们收到很多来稿，其中不乏精品。本期是五月主题的谢幕篇，再次为读者奉上我们精心遴选的稿件，希望对大家的临床工作能有些许帮助。——本版编辑
合理用血 麻醉师重任在肩
武汉协和医院麻醉科主任 姚尚龙
手术用血在临床输血中占据较大比例。麻醉医师作为患者手术安全的守护神，在手术输血中起着主导作用。怎样才能合理用血呢？
何时输血？评估输血的必要性需要综合分析许多因素和临床特征。Hb和Hct值最客观，但并非决定输血的最好指标。贫血原因（急性失血、慢性贫血或溶血）、患者心肺功能和组织供氧状况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。
如血红蛋白>100g/L，可不输血，术中维持循环稳定，给予患者合适的晶体和胶体溶液即可；如血红蛋白在70~100g/L之间，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高，以及年龄等因素决定是否输血，大多数心肺功能无异常的患者通过积极的液体容量复苏，给予晶体或胶体溶液，即可维持循环稳定，无需输血；如血红蛋白<70g/L，则应考虑输血。
血小板的输注同样也应遵循输血指南。血小板计数>100×109/L，可以不输；血小板计数<50×109/L，应考虑输；血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血等状况决定；如术中出现不可控渗血，确定为血小板功能低下，血小板的输注则不受上述限制。
输什么血？合适的成分输血才能真正做到安全合理用血。成分输血疗效好、副作用小、便于保存和运输，还能节约血液资源。目前，临床常用的成分输血制品包括：
浓缩红细胞（CRC）适用于各种急性失血、慢性贫血以及小儿、老年人输血；少白细胞红细胞（LPRC）适用于发生输血不良反应的患者，以及防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）；红细胞悬液（CRCs）适用范围与CRC相同；洗涤红细胞（WRC）适用于对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者、自身免疫性溶血性贫血患者、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者；冰冻红细胞（FTRC）适用范围与WRC相同，此外还包括稀有血型患者输血、新生儿溶血病换血自身输血；机器单采浓缩血小板（PC-2）适用于因血小板减少所致的自发性出血、手术渗血等；机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）适用于中性粒细胞低于0.5×109/L，并发细菌感染，抗生素治疗48小时无效者；新鲜液体血浆（FLP）用于补充全部凝血因子，以及大面积烧伤、创伤患者；新鲜冰冻血浆（FFP）用于扩充血容量，补充凝血因子；普通冰冻血浆（FP）用于补充稳定的凝血因子缺乏、大出血或血浆大量丢失患者；冷沉淀（Cryo）适用于甲型血友病、血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症患者。
输多少血？以前麻醉医师多凭经验，或者简单地凭借Hb、Hct判断。目前，输血的监测指征包括Hb、HCT、PT、APTT、INR、FP、PLT计数、血栓弹力图以及临床手术的出血征象，还应考虑患者的心肺功能以及耐受能力等。
点评：安全合理用血，既可减少输血带来的不必要的危害，减轻患者负担，又尽可能地满足临床所需，解患者之危难。因此，应严格管理临床用血，让每一滴宝贵的鲜血都物尽其用。
小儿气管异物取出 麻醉“保驾”
兰州军区兰州总医院麻醉手术科 耿智隆
术前用药：气管异物多在全麻下采用硬支气管镜取出，术前抗胆碱药物的使用当属必须，阿托品可致心率增快，对心率较快、高热的小儿应尽量不用。长托宁为新型选择性抗胆碱药，对M2受体无明显作用，不影响心率，可以考虑应用。
全麻药物选择：气管异物手术麻醉的几种常用药物中，r-羟基丁酸钠可以使下颌松弛，镇静作用完善，但起效慢，苏醒延迟；氯氨酮具有起效迅速、镇静、镇痛、对呼吸干扰小的特点，缺点是可以使肌张力增加，呼吸道应激反射增强；丙泊酚具有迅速、短效体内蓄积少的优点，在小儿短小手术中有广阔的应用前景；七氟醚作用较快，调节灵活，对自主呼吸的抑制轻微，不足为污染和躁动。熟悉了各种药物的作用特点后，就可以灵活组合，维持足够的麻醉深度。其他全身麻醉的辅助用药：芬太尼、瑞芬太尼等应适量应用，并要注意其引起的呼吸抑制；在加强呼吸管理和手术医生技术熟练的情况下，也可酌情使用短效肌松药如琥珀胆碱、维库溴铵等，异物取出后再行气管插管，辅助呼吸直至自主呼吸恢复。
术中呼吸管理：小儿气管异物取出术，手术操作占用呼吸道，给术中供氧造成障碍。使用高频喷射呼吸机经气管镜的侧孔进行高频喷射通气，可有效防止缺氧。如果没有高频通气机，可利用麻醉机的呼吸环路加装延长管与气管镜的侧孔连接，需要时嘱术者堵住主孔行辅助呼吸，使用简单，同样可达到及时供氧、防止并发症的目的。
激素使用：小儿气管异物以及气管镜反复置入等手术刺激可导致气管黏膜水肿，使呼吸道阻力增加，加重呼吸困难和缺氧，及早和足量使用激素可预防和减少应激反应。地塞米松2~5mg静脉注射，可以快速消除黏膜水肿，有利于缓解呼吸困难症状，促进早日康复。
加强监测：重视患儿术中各项监测，尤其是SPO2监测对保障患儿安全非常重要，能指导操作、急救和术后处理。如SPO2降至85%以下要通知术者暂停手术，加强氧供，等SPO2恢复95%以上再继续手术。术毕认真清理呼吸道分泌物，保障呼吸道畅通。
点评：小儿气管异物的共同特点是病情急、病情重。气管异物取出术刺激强烈，手术和麻醉共用气道，容易出现缺氧、呼吸道痉挛等并发症，所以麻醉要有充分的准备，包括人员、技术、相应的设备和药品，同时注意上述技巧。
巧用公式 超声心动可“代替”漂导
吉林省吉林市中西医结合医院麻醉科主任 王佩志
麻醉中循环监测一般分为无创监测与有创监测两种。无创监测可监测到SAP、DAP、MAP、HR等数据，而对创伤、心衰、休克等危重病人还需要监测CO2、CI、EF、PCWP等数据。此时需要放置Swan-Ganz导管，进而要行股静脉或颈内静脉穿刺且设备昂贵。县乡级基层医院很难达到放置漂导的技术条件。在超声技术非常普及的今天，可利用超声心动来完成其监测。
具体方法：用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5~3.5MHz连续观测左心室功能，同时用肺动脉瓣返流（PR法）监测肺动脉压。操作时探头位置置于胸骨左缘，测定左心室收缩末期内径和舒张末期内径，带入Teichholz公式计算出SV，再乘以HR后得到CO。其式可简化为CO=（ 7 7
2.4+Dd×Dd3）-( 2.4+Ds×Ds3）×HR。测定肺动脉压时，多普勒取样线与血流夹角 <20°，在大动脉水平短轴切面观察肺动脉瓣返流连续波后由多普勒测得（PAMP），即舒张期最大返流压差加1.06Kpa（8mmHg）和肺动脉舒张压（PADP），即舒张期平均返流压差加0.8Kpa（6mmHg）。肺动脉收缩压（PASP）可通过PAMP和PADP推算，根据公式：PAMP=PADP+（PASP-PADP）/3则PASP=3PAMP-2PADP。
用上述方法测得的SV、CO、CI、EF、肺动脉压等数据与Swan-Ganz导管法所测得的数据有高度相关性。
点评：多普勒超声诊断仪监测心功能具有连续无创和简便廉价等优点，可直接观察心肌活动情况，并可通过测定心室舒缩末期内径和肺动脉返流压差，计算出心搏量、心排血量、心指数、射血分数和肺动脉压等数据，能较好反映心脏收缩功能。基层医院均可完成，具有普及意义。
全麻后胃管置入 试试“劈开法”
内蒙古包头市肿瘤医院麻醉科主任医师 张志春
有许多患者在全麻后需要胃管置入，病房也常有危重或者意识障碍的患者需要胃管置入。但由于患者自身意识不清，难以配合，因此成为临床难题。
笔者运用导管“劈开法”置入胃管，具有操作简单易学、安全可靠、成功率高的优点，经临床50例应用，效果良好。方法如下：
导管制作：取内径能让胃管顺利通过的普通聚氯乙烯气管导管一根，先用剪刀将气管导管沿左侧壁从近端一直剪开直到远端，纵行贯通，外涂润滑剂后备用。
操作方法：1.将胃管经鼻孔插入，进入咽腔即可停止。可任其扭曲、盘卷。2.先取掉牙垫，再将喉镜置入口腔，在明视下，用卵圆钳将盘曲在咽腔的胃管拉出口腔之外；同时，再用喉镜显露食道开口。如因气管内插管妨碍食道开口的显露，则仅明视到咽后壁即可。3.显露食道开口后，将备好的气管导管插入食道约10cm。若仅明视到咽后壁，可持管轻柔向前探插，由于气管内已插导管，此管只能且很容易进入食道。4.将拉出口腔之外的胃管远端涂润滑剂后，经气管导管近端插入直至进入食道。5.当胃管经气管导管进入食道预定位置后，在气管导管近端处将两管分别向两侧拉开，使胃管沿气管导管左侧切口缝隙处徐徐向下分离，直到完全与气管导管脱开。取出气管导管，整个胃管置入过程完成。
点评：本法突破了传统思维方法的束缚，巧妙地运用导管“劈开法”解决了上述难题。气管导管可就地取材且制作极为简单、省时省力、无副损伤，几乎百分之百成功。不仅适合全麻病人的胃管置入，其他非清醒病人只要能置入喉镜，也同样适合。
