脓毒症是重症患者面临的最严重的威胁，平均病死率达30%~40%，而且发病率还在以每年10%的速率增长。在日前召开的“非特异性炎症调控药物及器官保护百名专家高峰论坛”上，来自中日韩的重症医学科、心脏外科、腹部外科、麻醉科等领域的专家，就脓毒症研究展开了热烈讨论。
病理生理学告诉我们，炎症反应是机体应对病损打击最普遍和最基本的反应，脓毒症的形成就是从炎症反应开始的。
炎症反应属于自适应反应，但如果存在某些情况，如休克、低灌注、感染、组织坏死等致病因素且不及时消除，就会导致炎症反应持续发展并可能遍布全身，形成全身炎症反应综合征（SIRS）。这时，炎症反应对机体不仅无益反而有害：一方面造成自身组织损伤；另一方面诱导机体出现免疫低反应性。免疫低反应性可以发展为免疫麻痹而使机体抗感染能力降低，对普通致病菌和条件致病菌高度易感，并造成感染难以控制。难以控制的感染又可进一步推动炎症反应发展，最终使病人陷入难以自拔的恶性循环中。
基于上述病理变化，临床变化就形成了从早期病损打击到SIRS，再到脓毒症（或严重脓毒症），以及到多器官功能障碍（MODS）或多器官衰竭（MOF），最终导致病人死亡的发展脉络，这实际上是机体自适应反应紊乱发展的过程。
脓毒症发生机制人们已经探索了许多年，至今还没有完全搞清楚。
预防最重要 抗炎要选“鸡尾酒”
由于脓毒症治疗在目前还非常困难，所以预防最重要。做好预防就是要对原发的病损打击在早期妥善处理好，如对休克要尽可能快地完成全面复苏，包括对缺血最敏感的内脏器官的复苏；对感染或坏死组织病灶要彻底清除或引流；对感染要尽早有针对性地使用抗生素等。但是，有些病灶早期难以识别，能够识别的也未必都主张早期手术处理（如急性胰腺炎）；抗生素用得早，但未必打得准。在这种情况下，辅以抗炎和免疫刺激治疗（也被称作免疫调理治疗）显得十分必要。
上世纪末，基于对炎症反应主要是一些促炎细胞素所致的认识，采取的抗炎治疗策略主要是针对这些促炎细胞素采用高度特异的单克隆抗体或激素抗炎治疗，但最终被证明这种治疗是无效甚至有害的。究其原因，参与机体免疫炎症反应的成员是一个十分庞大和极其复杂的网络，在这种情况下，对任一成员无论是进行拮抗还是增强治疗，不仅难以把握结果，而且也不能指望仅通过改变几种参与物质的浓度便可获得调控成功。
最终人们把干预目光转向免疫炎症反应紊乱的下游，即拮抗炎症反应中造成组织细胞损伤的毒性的炎性介质，如弹性蛋白酶、糜蛋白酶、水解蛋白酶、氧自由基等，以对细胞提供直接的保护可能更明智。
此外，以炎症反应为背景，机体会出现一系列病理生理学紊乱和损害，如内皮细胞损害、微循环紊乱、血液高凝等，治疗也应同时覆盖这些损害。所以，有学者主张脓毒症的治疗策略应由过去高度特异的靶向治疗，转向以覆盖多靶点损害的非特异抗炎治疗。有人称其为“鸡尾酒”治疗。
老药新用 多种药物有前景
目前临床上发现，有几种药物对于脓毒症治疗已获得比较好的效果，如他汀类药物、肝素、克拉霉素、乌司他丁、血必净等。它们的共同点是都具有可靠的抗炎作用，并不同程度具有抗凝、细胞凋亡，乃至免疫保护功能，有些作用是直接的，有些则是抗炎作用的延伸，这也反过来验证了多靶点治疗的理念是正确和有前途的。
以乌司他丁为例，法定批准和药物说明书的用药指征是急性胰腺炎和循环衰竭。那么，这个药物用在脓毒症治疗上的依据是什么呢？其实，急性胰腺炎本身就是一个典型的SIRS，一旦合并感染便是脓毒症。循环衰竭，无论是哪种类型，都存在缺血/再灌注而引发氧自由基损伤问题，后者同样是SIRS和脓毒症的重要参与者。乌司他丁的药理作用是，通过拮抗丝氨酸蛋白酶可抑制包括弹性蛋白酶、糜蛋白酶等细胞毒性蛋白酶以及多种凝血因子活性，因此具有抗炎、抗凝和细胞保护作用。另外，还能够通过抑制钙离子内流而抑制细胞内一项促炎细胞素和氧自由基释放，所以具有多靶点治疗脓毒症的作用。中国、日本、韩国等国临床医生尝试用乌司他丁，确实挽救了许多经常规治疗无效的病例。
再谈谈人体活化蛋白C（APC）。APC是人体天然抗凝剂，同时具有抗炎、抗细胞凋亡等作用，故与当下脓毒症治疗的理念非常吻合，曾一度十分辉煌。但去年由欧洲国家完成的一项研究否定了其对脓毒症的治疗作用，导致该药撤出了全球市场。今年又有一项对千余例使用APC病例的总结报告发表，提出APC有益于脓毒症治疗的结论。在笔者看来，这场争论的实质不在于APC本身，而是涉及当前多靶点治疗的理念正确与否。
糖皮质激素是传统的抗炎药物，不适用于本身就存在免疫功能损害的SIRS或脓毒症的抗炎治疗。不过激素可用于休克患者合并肾上腺皮质功能不全的补充性治疗。一旦低血压被纠正，则停用激素。
深入临床研究 处理好相关矛盾
上述一些药物存在的共同问题是，证据不够充分和扎实，当前还主要是经验或观察性的总结，或是样本量较小的研究。
我认为，为推动医学进步，将创新用药与滥用药物分清界限十分必要。两者最重要的区别就是，创新治疗是具有一定理论和临床经验支持的，并主要用于常规治疗效果不佳的病例或病种，滥用药物则相反。
此外，脓毒症并不是一个独立的疾病，而是综合征，即它并不专属于某一疾病，而是许多种疾病在危重阶段都会出现的共同表现。所以，某种药物治疗脓毒症的研究并不需要对不同疾病逐一进行验证，也不应对此类药物的适应证仅限定在某几种疾病，而是应该强调其对病理状态（如SIRS或脓毒症）的治疗。
