患者，男，84岁，神志模糊，形体消瘦，重度营养不良，以头痛头晕七天、摔伤髋部右侧肢体功能障碍一天余入住骨科。辅检示脑梗死、脑萎缩、右侧股骨颈转子间骨折。因患者属高龄，不宜手术而行右下肢皮牵引。
牵引一周后患者出现表情淡漠，右踝部皮肤发黑坏死，右侧肢体瘫痪，双侧巴氏征（﹢），复查示双肺感染，右基底节区腔隙性脑梗死、左颞顶叶脑梗死。后转入内科继续皮牵引，给予抗感染、抗血小板聚集、改善循环等治疗后患者病情好转，但右下肢局部情况出现恶化：右侧足背动脉搏动消失，皮温下降，右足背及踝关节、足跟发绀，足背有一3mm×5mm水泡及渗出，拇指、第二及中趾缺血缺氧，继而干燥发黑。经停止牵引，对症处理，局部情况好转。
体会：患者右侧肢体骨折，加之年老感觉迟钝，形体消瘦，脑梗死致右侧肢体瘫痪，皮牵引护理不当等多重因素，导致患者出现右踝部压疮、右足趾缺血性坏死等并发症，使患者饱受疾病折磨，极易引发医患纠纷。
河南驻马店市第四人民医院 张凤霞
