以“倡导人文理念，顺应医疗改革，推行诊治规范，总结交流经验”为主题的中华妇产科学会第十次全国妇产科大会日前召开。国内外著名专家学者就妇产科疾病的规范化诊治进行了交流，现选登部分内容。
内异症诊治“三化”视角
北京协和医院郎景和院士：我们提出子宫内膜异位症（以下简称内异症）诊治“三化”理论，即发病机制“一元化”、诊断“生物学化”、治疗“源头化”，以促进该病的临床与基础研究及转化。
内异症的发病机制“一元化”，是指在位内膜决定论。内异症患者在位内膜的生物学特质，使其具备更强的黏附、侵袭和血管生成能力，这一内在差异是内异症发生的决定因素，而激素作用、免疫反应及局部微环境等是附加因素，抑或只是继发表现，或是影响“内膜命运”的条件。
内异症诊断“生物学化”。目前诊断内异症主要有两方面：一是无创或非手术诊断，二是有创或手术诊断。但总的来说腹腔镜检被认为是内异症诊断的金标准或最佳方法。但上述两种方法均有明显的不确定性，即使腹腔镜也可能会忽略或误漏内异症病变。故我们希望找到一个敏感性和特异性均较好的内异症分子标志物。这种方法要简便、实用，对流行病学调查、人群筛查及防治有很大帮助。
内异症治疗“源头化”。目前内异症治疗是去除盆腹腔、卵巢及各部位的病灶，减轻或消除症状，但这也许只是治标之法。在位内膜的治疗才可以称得上是“源头治疗”，这种治疗才有根除和预防效果。源头治疗包括：1.作用于子宫内膜，改善内膜环境及治疗或预防内膜病变。2.通过宫内给予孕激素治疗。3.宫内源头治疗可改善宫内环境，内膜容受性以及免疫情况，有助于不育的治疗。4.对干细胞进行干预。5.内异症是一种古子宫疾病，所以应重视基底层和内膜下肌层，以古子宫的视角看待、干预其发展也是一种新的尝试。源头治疗的另一个重要意义在于，寻求内异症的预防方法。
单孔腹腔镜优劣并存
北京协和医院孙大为教授：单孔腹腔镜和以往的腹腔镜技术相比，只有一个手术入口。这种技术有什么优点呢？第一也是最重要的一点就是美观；第二，由于是单孔，孔比普通的腹腔镜要大，故取标本的时候也比以往方便很多；第三，减少了损伤血管及组织的风险；最后，也减少了病人的疼痛。
单孔腹腔镜的缺点是：1.手术操作时没有了以往三角形的操作视角。2.传统的光学镜可能用，但是不方便。3.目前还不能很好地在单孔腹腔镜下进行缝合。
基于以上几点，单孔腹腔镜手术目前主要用于以下几种手术：输卵管结扎术、异位妊娠手术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剔除术（仅限于术前盆腔B超确诊为浆膜下子宫肌瘤或较好做者）、子宫切除术。虽然单孔腹腔镜手术能用于以上多种手术中，但不建议用于恶性肿瘤的手术。
盆底手术严把适应证
台湾长庚医院卢佳序教授：盆底重建术用网片修复，适当还是滥用？自从2004年某企业的网片上市后，越来越多的商家加入进来，竞争过于激烈，而同期盆底功能障碍的病人并没有大幅增加。为追求利润最大化，台湾地区扩大了网片使用指征，很多并不需要使用的病人也开始使用。使用后治愈成功率一般可达90%以上，但并不均衡，有些网片一段时期的成功率只有43%（FDA风险警示里曾采用该资料）。并发症的发生也不可忽视，考虑到公开资料中盆底手术多是有经验的医师报告，实际并发症的发生率可能被低估。曾有报道经闭孔悬吊带术（TOT）误入直肠，也有病人行TOT手术11年后形成膀胱结石。更严重者，悬吊带嵌入尿道，为取吊带不得不行尿道重建术，给病人带来很大痛苦。因此建议使用网片时应严格掌握适应证，对于重度脱垂或复发的病人考虑使用此法，并遵循3A原则（appropriate适当，adequate适量，appreciation随诊）。不适合的情况包括后壁膨出（效果不佳）、年轻病人（影响性生活）和轻度脱垂病人（不需要手术）。
广州医学院第一附属医院张晓薇教授：经腹阴道骶前固定术，是治疗阴道穹隆脱垂的标准术式之一，要讲求一定的适应证和手术技巧。由于骶前区血管丰富且解剖变异度大，所以一旦损伤血管回缩，术中止血将很困难。为避开骶正中血管及第一横干静脉，S1椎体盆腔面的前纵韧带可作为子宫/骶骨固定术的安全缝合部位。
上海交通大学医学院附属仁济医院马庆良教授：做阴式子宫切除术时为预防以后盆腔器官脱垂发生，如何进行手术操作？这就好比“顺手牵羊”，关闭阴道壁时通过可吸收线依次将阴道前壁、前腹膜、圆韧带、后腹膜、骶主韧带、阴道后壁缝合起来，增强盆底强度，减少以后出现盆腔脱垂的机会。此举并未明显增加手术时间。
妊娠滋养细胞瘤诊治难点
北京协和医院向阳教授：妊娠滋养细胞肿瘤诊治因病例不典型而存在一定难点。由于滋养细胞肿瘤的生物学行为和治疗的特殊性，它是目前国际妇产科联盟和国际妇科肿瘤协会认可的、唯一可以没有病理证据进行临床诊断的妇科恶性肿瘤。正因为如此，规范化诊断才显得尤其重要。
例如，妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）包括葡萄胎后GTN、非葡萄胎排空后GTN、中间型GTN。这三种GTN的诊断标准不一样，诊断的难点在于病例的不典型，如超声不十分特异；部位在子宫角、肌壁间，刮宫术刮不到妊娠物；HCG水平介于三者之间等。这时很难与异位妊娠及不全流产相鉴别。其处理要点在于综合考虑必要时行内镜检查甚至开腹手术，结合病理进行诊断。
另一个难点在于复发及耐药问题。首先在预防层面要重视初治的规范化管理。其次在复发方案的选择上，应根据患者既往治疗的方法和反应、疾病程度综合考虑，制订个体化的治疗方案。最后在治疗原则上应该是为了治愈而不是仅仅为了延长生存时间。强调虽然手术不是治疗复发和耐药的GTN的主要手段，但对于某些孤立的病灶其可以明显提高治疗的成功率。但总的来说应在化疗的基础上综合考虑。（中国妇产科网李慧玲、郑志群、吴淼星、吕磊医生供稿）
