我院专家在对抗菌药物处方、医嘱进行点评时发现，医生在用药时有一些问题拿不准。我们把这些问题提交到医院药事管理与药物治疗学委员会上讨论，其中有些问题大家的认识比较统一，也有些问题没有一致答案，但这也属于正常的学术争论。
★统一
问题1 急性上呼吸道感染不能使用抗菌药吗？
俞峻（主任医师）：不能一概而论，应具体分析。急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，少数为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染。普通感冒无需使用抗菌药，除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可经验性使用抗菌药物（参见《内科学》第7版）。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为溶血性链球菌，首选抗菌药治疗。
邓君曙（主任医师）：预防性使用必须有一定指征，如免疫力低的老年患者，并需做病毒检测、细菌培养。目前对于县级医院有难度，所以可不可以预防性用药将一直是基层医院面临的难题。
陈卫春（副主任医师）：急性上呼吸道感染使用抗菌药物，在医生中普遍存在，但这不是合理用药。只有在有细菌感染证据时，基层医院可做血常规、 C-反应蛋白或血清降钙素原的测定，方有应用指征，否则将被判为不合理。
问题2 β-内酰胺类和大环内酯类可以联合应用吗？
俞峻：可以联合应用。β-内酰胺类属繁殖期杀菌剂，大环内酯类属快效抑菌剂。传统观点认为，联合用药时，后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用，影响前者的疗效，主张避免将这两类药物联合使用。近年来该观点已受到普遍质疑，越来越多的临床研究资料支持两类药物联合应用。
目前认为，β-内酰胺类和大环内酯类各具不同的作用特点，两类药物联合使用，可以更好地治疗混合感染、难治性感染。两者合用时可先给杀菌剂，后给抑菌剂。中华医学会呼吸病学会及多个欧美治疗指南均推荐β-内酰胺类加大环内酯类作为社区获得性肺炎经验治疗的一线方案。
邓君曙：传统药理学上的抗生素的抑菌、杀菌作用之分是理论研究的结果，具体到一位病人体内的细菌生成、活跃状态、入侵数量、繁殖速度均不相同。抑菌还是杀菌目的都是减少或消灭细菌，两者合用只要有临床疗效是完全可以的。为此临床药师应从哲学的角度，不断补充新的理论知识，并善于收集总结此类病例。
陆文瑾（副主任药师）：《抗菌药物临床应用指导原则》在社区获得性肺炎治疗方案中提到两药联合应用。本人建议这两类药物确需联合使用时，先予杀菌剂β-内酰胺类药物，间隔两小时以上再予抑菌剂大环内酯类药物，以充分发挥两药的作用。
★分歧
问题1 青霉素类与头孢菌素类可以合用吗？
俞峻：可以合用。传统观点认为，青霉素类与头孢菌素类同属β-内酰胺类，同类药物合用并无相加或协同作用，并可能增加不良反应发生率，因此不主张两者合用。目前观点认为，对于一些抗菌药不易渗入部位的严重感染（如脑膜炎、骨髓炎），两者合用可增加局部抗菌药的浓度。目前临床上两者合用的情况也比较常见，如败血症、中毒性休克（新生儿）：首选方案为氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松。脑脓肿：首选方案为苯唑青霉素+三代头孢菌素。可参见张永信的《感染性疾病的经验用药》。
吴桢（主任药师）：青霉素类与头孢菌素类不可以联合使用，两者均作用于细菌的细胞壁，作用靶位相同，同时联用可相互竞争作用靶点而呈现拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用。两种药物的抗菌谱有差异。如果是革兰阳性菌感染，宜选用青霉素；革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染，选用头孢即可。
陆文瑾：两者抗菌机制相同、抗菌谱有交叉覆盖。两者合用不能呈现药理作用的相加，可能增加不良反应的发生率。俞医师认为可以合用的观点仍来源于某一专家的经验用药。
问题2 发热病因不明者、急性腹痛病因不明者，不可以使用抗菌药吗？
俞峻：发热病因不明者一般不建议使用抗菌药，但也应具体分析。对所有发热病人，在未明确诊断之前，不要轻易用药。缺乏细菌感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用抗菌药。
由于感染性发热是发热中最常见的原因，感染性发热中又以细菌感染最多见，临床中对于急性发热者，虽病因未完全明确，但初步判断为细菌性感染者，可以经验性使用抗菌药。对于病情复杂者、发热时间较长者不宜使用抗菌药，应查明发热原因后对因治疗。
至于急性腹痛病因不明者用药也应具体分析。急性腹痛起病急、变化快、病情重，有时在特征性临床表现或特异性辅助检查结果出现之前，诊断无法明确。目前一般的建议是，在初步排除腹外病因后，考虑为腹内脏器炎症、肠梗阻、胃十二指肠急性穿孔、缺血性肠病等情况时，可常规经验性应用抗菌药，以防感染进一步播散、加重。
邓君曙：首先必须明确发热的原因，如有依据证实是感染性，且是某种或几种明确的病原体，当然可以对症使用抗感染药物。但在未弄清原因前不应随便以“试验”、“预防”为借口上抗菌药。这是原则，且涉及医学伦理学。
小 结
本文提出的合理应用抗菌药问题，大多是有争议的问题。从学术上可以深入探讨，但从管理和抗菌药专项整治活动的要求看，需要讨论的地方并不多。因为，严格管理既是手段，也是目的；学术与管理有时不能完全同步，也难以完全一致，尤其是出现争议时，管理更讲求合情、合理、合法。特别是合法，医疗行业必须依法执业，合理用药是基本要求。
