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外伤后腹胀要注意脊柱骨折
江阴市长海医院华西诊疗中心副主任医师 周祖德
前几天碰到一位老年病人，主诉腰部疼痛4天，由熟人领来拍了一张腰椎正侧位片。病人讲两天前在另一家医院已拍过腰椎片，未见明显异常。我发现第一腰椎上缘轻度下塌，尤其是腹部有大量积气和粪便影，我就问病人有无外伤，有无腹胀。病人说4天前摔过一跤，已两天没有大便。于是我立即给她做了个腰椎CT，发现第一腰椎前部有数条骨折线，确诊第一腰椎轻度压缩性骨折。
几年前，有个亲戚来找我，说是吃不下饭，腹部胀得很难受，已两天没有大便。我给他胸腹部透视了一下，发现腹部大量积气伴有粪便残渣影。追问病史，患者诉三天前爬梯子时不小心摔了一跤。于是我给他做了个胸腰段CT，发现第十二胸椎压缩性骨折。
类似的病例我已碰到多次。胸腰段压缩性骨折在临床上十分常见，以第十二胸椎及第一腰椎为最多见，后腹膜血肿压迫局部神经可导致肠道麻痹，因而引起腹胀和没有排便。问题是病人就诊时没有告诉你外伤病史，仅仅告诉你腹部胀气，吃不下饭，或者腰部疼痛。也许当时外伤并不严重，没有引起病人重视，特别是骨质疏松的老年人，一个轻微的外伤就可能导致骨折，以前曾有过坐公交车颠簸了一下导致压缩性骨折的病例。还有一些人，在他们的意识中，外伤是指被人打了，或者被车撞了，自己摔倒不算外伤。
因此当病人以腰痛、腹胀、无排便等症状就诊时，请不要忘了追问外伤病史，或追问有无跌倒，并一定要重视胸腰段脊柱CT的检查。
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表现为腹泻实为主动脉夹层
南京市第一医院心内科 肖平喜
内科教材上描述主动脉夹层的典型症状是撕裂样胸痛，但不典型症状可以有多重表现，给临床医师诊断带来了极大的难度。
一位67岁的患者到某医院看急诊，家属代主诉为腹泻。病人进入急诊科时已经处于休克状态，接诊医师立即收进急诊抢救室，给予输液抗休克等治疗。因患者白细胞高，拟收住院但没有床位，又因肌酐偏高收住于肾内科，结果患者在入住肾内科约4小时后，突发心跳呼吸停止，经过及时的心肺复苏，患者恢复自主心跳，转入ICU，但于当晚抢救无效，最终死亡。尸体解剖结果为Ⅰ型主动脉夹层，其详细结果为：主动脉前壁瓣环上方5.5cm 处部分内膜和中膜变性、坏死伴横行撕裂，血液进入主动脉壁间形成夹层，病变累及升主动脉弓、降主动脉近段及左颈总动脉、左锁骨下动脉和头臂干始部。升主动脉壁间积血经主动脉根部上方4.5cm处后外侧破出，至心包积血200ml。脑、肾、肝、脾、肾上腺及肠细膜动脉硬化。患者从初诊到死亡时间大约为26小时。
无独有偶。笔者在回顾近几年病案时发现2008年同样有过一名以腹泻为首发表现的主动脉夹层患者，最终结局也是死亡。打个比方，急性心肌梗死的延误诊治，如同火车失事，危险但生命或许有救。但主动脉夹层的误诊就如同飞机失事，对患者的打击是毁灭性的。临床研究已证实，未经治疗的急性主动脉夹层患者50%于48小时内死亡，70%于一周内死亡，90%于一个月内死亡。这就要求接诊医师具有高度的警惕性，力争在第一时间发现该类灾难性的危重病。
医生在接诊患者时，对于代主诉或者文化程度不高患者的主诉一定要反复详细论证，结合体征，去粗取精、去伪存真，以挖掘潜在的危险。比如第一名患者尽管代主诉为腹泻，尽管白细胞稍高、肌酐值偏高，但这三者均不足以致命，真正重要的是在成功处理休克之后，还要挖掘休克的原因，因为休克也可能是主动脉夹层发生撕裂进展的不典型表现。
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反复肛瘘原来是骶尾部肿瘤
河南中医学院第一附属医院 周艳阳
14岁的王帅日前复诊，医生告知骶尾肿瘤已经彻底痊愈，他高兴地笑了。
王帅去年7月份发现肛门部有一肿块，疼痛越来越重并有脓液溢出。在当地医院诊断为肛瘘，行手术治疗，不久创面又有脓液溢出，遂至当地市级医院治疗，诊断复杂性肛瘘，再次行手术治疗。术后一个月因创面不愈合，故来我院肛肠科诊治。
探查发现，患者的窦道为一狭长的内盲瘘，长约10厘米。经综合分析病情及诊疗经过后，接诊医生考虑患者并非复杂性肛瘘，即行窦道造影和磁共振检查，最后确诊为骶尾部肿瘤。再次行手术治疗后痊愈。术后病理示：骶尾部畸胎瘤。
骶尾部肿瘤发病比较隐匿，临床表现缺乏特异性，容易误诊。患者以肛瘘多次手术治疗，无效。患者叙述病史主要强调既往肛瘘手术史，在主观上误导了医生的思维，加之既往手术操作破坏了正常的骶尾部解剖结构，同时产生的炎性瘢痕组织掩盖了骶尾部肿瘤本应该存在的典型囊性壁组织，从而误导医生作出“陈旧性复杂性肛瘘”的诊断。骶尾部肿瘤在久治不愈的肛瘘中占有一定的比例，久治不愈且局部反复长期刺激，还有恶变的可能，因此要早期手术。
骶尾部肿瘤合并感染易被误诊，临床医生对于直肠后脓肿、骶尾部脓肿反复发作或者肛周瘘管迁延不愈者应提高警惕，特别是反复手术、久治不愈的肛瘘患者，应通过B超、CT、MRI检查进行鉴别，避免误诊误治。
编辑观察
复杂临床症状要去伪存真
临床工作是复杂的，因为任何一名患者都不会按照教科书去生病，因此就产生了貌似消化道疾病，实为主动脉夹层、脊柱骨折、肿瘤等多种复杂的情况。而临床医生在接诊患者时，如何在主诉以及复杂的临床表现中去粗取精、去伪存真，挖掘出潜在的疾病真凶，就好比在众多李逵中捉出那个李鬼。这不仅要有丰富的积累，还需要不断学习，因为任何一个错误诊断都会让患者“伤不起”。希望同行的经验能够大家共享，让患者在正确诊疗的路上不必走得太曲折。
