问 题
我姑母今年81岁，患有高血压、冠心病和左肾动狭窄，10年前做了左肾动脉支架。两周前她突发血压升高，高压到200mmHg，伴胸闷、出汗、头痛，含服硝苯地平半小时后血压下降；做心电图有轻微房颤和早搏，心肌酶基本正常。姑母有皮下紫斑，血小板低，一年前停用阿司匹林，改用硫酸氢氯吡格雷片。请问，像她这种情况，是否可以做冠状动脉造影及支架治疗？冠状动脉造影剂对肾脏是否有影响？做心脏支架是否有风险？山西 高芝芝
答 复
患者高龄，目前考虑冠心病诊断明确，再加上有肾功能不全及血小板减低病史，不能应用阿司匹林抗血小板治疗，所以提出如下建议：
1.患者两周前突然出现血压升高，并出现胸闷、出汗及头痛，首先应注意排查诱发因素。去除诱因非常关键，如降压方案的突然调整、用药不规律、天气变化、情绪波动等。
2.因为患者本次发病查心电图未见明显缺血表现，心肌酶无明显升高，不支持急性冠脉综合征的诊断。因此，可进一步完善心肌核素显像，评估患者心肌缺血范围及严重程度，并且根据患者平时发作胸痛症状情况综合评价冠心病危险程度。
3.如出现心脏急性事件并危及生命，应考虑积极行冠脉血运重建治疗，救治患者生命。如患者无明确心肌缺血发作，或平素症状稳定，为劳力型心绞痛表现，且评估心肌缺血范围不大，危险性不高，那么就不宜过于积极干预。因为患者高龄，各器官代偿功能较差；肾功能不全，如行冠脉介入治疗，应用造影剂对肾功能有较大影响。况且患者血小板水平低，手术中及围手术期出血风险较大。即使成功行支架植入术，但因患者不能耐受阿司匹林，只能应用氯吡格雷一种抗血小板药物，支架内血栓形成的风险也会较大。
综合患者各种情况考虑，建议只在出现急性冠脉严重事件或高危情况下考虑行冠脉介入治疗。如无此情况，建议使用药物保守治疗。
