眼里有人 患者才会信任你
加拿大McWhinney提出了“以患者为中心”的临床访谈法，即在一次访谈中要同时有医生关注的议题（症状→体征→检查结果→鉴别诊断），患者关注的议题（想法→担忧→期望→独特的患病体验）。然后双方在共同理解、共同参与的基础上，共同作出决策。
先营造轻松和谐的气氛
开始阶段需营造一种轻松和谐的气氛。社区医生接诊时一定要先认真看一看眼前的这位患者，如果是首诊病人，可以问一问家住哪里，做什么工作等。先关心人，是为了让患者觉得医生对自己有兴趣，愿意帮助自己。这是理念上的要求。
如果不是首诊病人，打完招呼后再说：“你可有日子没来了，工作挺忙吧”；“今天脸怎么这么红，是不是血压高了？来我给你量量血压”；“这两天怎么瘦了，来先测测体重”。先有一个亲切自然的过渡，然后再步入正题，了解病人来诊的目的与需求。这样可以迅速拉近医生和病人的距离。
确认患者此次就诊的原因
在建立了融洽氛围之后，下一步就要确定患者想讨论什么问题（他今天为什么来）。英国一项全科诊所研究提示，几乎所有患者都有提前准备好的问题要问医生，而问题是医生只问自己感兴趣的东西，患者希望探讨的话题却没有被提及。
某患者主诉一个月来腰疼、乏力。医生做了一系列检查，正准备结束这次诊疗时，患者才鼓起勇气对他说：“上个月去南方出差，请客户吃饭喝醉了，和一个小姐发生了关系，回来后总感觉不舒服，您看我是不是得了性病……”他此次来诊的主要问题是看有没有性病，而你此前所做的工作都白费了。
之所以出现上述情况，是因为医生没有弄清楚患者为什么来诊。患者常常将他们最感到窘迫、最为焦虑、最难以启齿的问题留到最后才提出来。这些问题被称为隐蔽的议题。所以，医生问患者还有什么担忧应该在会谈开始时，而不是临近结束的时候。
给患者充足的时间陈述
当医生以打断患者的开场陈述而介入时，患者就不得不面临一个个非常具体的问题。比如，患者说最近头痛，在患者还没有继续说出心悸和婚姻问题之前，医生就迫不及待地加入进来，开始追问患者“你的头是什么部位痛”？“吃的什么药”？“服药后症状能缓解吗”？
医生过早地把讨论局限在了头痛上，既限制了患者的选择，又限制了会谈的整体功效，导致很多重要的主诉在接诊过程的最后才提出来。
多给患者一点空间，让他们充分陈述，让我们彻底明白患者想要讨论的问题，这样我们可以发现患者更多的问题。
鼓励患者表达自己的感受
我们不仅要知道生物学上怎样定义疾病，还要知道患者是怎样理解自己的疾病的。所以，我们要鼓励患者表达出自己的感受，不管他讲述的内容多么荒诞和离奇。
我曾遇到一患者，他的腿上长了一个脂肪瘤，他每天小心翼翼地生活，生怕一不小心将这个瘤子碰破。虽然他的想法没有什么科学根据，但这个担心像魔咒一样缠绕着他。如果他去医院看病，医生没有让他说出自己的担忧，打消他的顾虑，既使服务再好、技术再高，可能都不会令他满意。
患者热切地要告诉医生他们自己的想法和感受。一项研究显示，26%的患者会主动向医生提供自己对症状的解释，而当患者表达他们的看法时，只有7%的医生积极鼓励患者自由讲述；13%的医生只是被动地聆听；而80%的医生并不专心倾听，甚至有意打断患者的陈述。我们要认真倾听患者的讲述，引出他们的想法。
要鼓励患者用自己的语言告诉医生问题，理解并体谅患者的感受和困境，赞赏患者为克服病痛所作出的努力及采取的措施，并用患者能接受的语言回答他们的问题。当患者诉说原委时，医生应以深深的点头表示理解；当患者述及隐私时，医生应当身体前倾，缩小与病人的距离，以示为患者保密。此时患者会因医生已经了解他的痛苦而感到满意。
交谈中应多使用支持性语言，如：“原来是这样”；“这种感觉一定很难受”；“对，晚上休息不好，第二天肯定没精神”；“请继续说”。无论病情多严重，都不能让患者感到绝望。
开放式问诊vs封闭式问诊
医生如何提问，对于我们获得信息的质量和数量至关重要。开放式问诊与封闭式问诊方式本身并无优劣之分，我们之所以提倡开放式问诊，主要是因为现在医生过多地使用封闭式问诊方式，或者过早地转入了封闭式提问。
封闭式问诊及优势
问题是特定的，问题的答案被医生限定在一个很窄的范围，如咳嗽吗？发烧吗？胸痛会延伸到左肩后背吗等？患者只能回答“是”或“不是”。
封闭式问诊的优势在于，可以澄清关键点，在询问过去的病史及需要明确的问题尤其对于问诊后期的筛查和确认非常必要。
开放式问诊及优势
不限定回答的内容，允许患者更为自由地回答。如您有什么问题、您感觉哪不舒服等。开放式问诊的优势在于：
● 通过开放式的提问，可以更快、更有效地获得与问题有关的信息，患者的看法往往会比医生的看法更宽泛，既包括自身的症状，也有自己的感受、想法和担忧。
● 在封闭式问诊方式中，所有的责任都在提问者一方，医生会将最初获得的信息与相应疾病相匹配，很快进入一个相对狭窄的特定区域，而结果证明这可能是不正确的，甚至是死路一条。这使得我们的问诊不得不重新开始，影响到工作效率。而开放式问诊时，患者可能会提供医生没有考虑到的关键性问题。
● 开放式问诊可以让医生有更充足的时间仔细倾听患者的回答，发现其中有价值的线索，不必忙于一个接一个地构思，疏于认真听患者的话。
研究表明，如果允许患者用自己的语言自由表达，而不是被动回答“是”与“不是”，患者的满意度会更高。
问诊举例
封闭式问诊
患者：“我最近经常起夜排尿。”
医生：“一晚上有几次？”
患者：“有时候两三次，有时候三四次。”
医生：“尿流顺畅吗？排尿开始的时候有困难吗？之后有滴尿的现象吗？”
开放式问诊
患者：“我最近经常起夜排尿。”
医生：“还有其他问题吗？”
患者：“我还喝很多水。”
医生：“哦，是这样。”
患者：“我母亲有糖尿病，我是不是也得糖尿病了？”
点评
在问诊初期，过早陷入封闭式问诊方式中，会阻碍医生从更广泛的范围思考问题。重点很快从以患者为中心转向以医生为中心。一旦医生进入细节提问，患者就会成为一个被动的应答者，他们不再提问和诉说，而是被动地等待医生的提问，对医生没有询问到的问题，患者会认为这可能是无关紧要的事情而放弃提供。
开放式问诊可以得到更多的信息，而封闭式问诊可以有效节约时间，获得更为精准的信息，两种问诊方式各有优缺点。一个完整的问诊过程应该既有开放式问诊，也有封闭式问诊。会谈一般应先从医生开始，开始时的提问应是开放式的，先获取患者问题总体轮廓，然后逐步锁定特定问题，不断增加封闭式问题，如您能形容一下疼痛是怎样的吗？是一种锐利的疼痛吗等。通过更集中、更直接的发问，逐渐过渡到封闭式问题，被称为从开放到封闭的圆锥。
同行切磋
问诊是基本功里的基本功
辽宁省营口市中心医院退休主任医师 秦克义
我行医多年，一直在基层工作，深刻体会到病史采集是性命攸关的事。医生的大脑就好比芯片，要不断“充值”，这对问诊至关重要。
主动问诊
做实习医时，遇到一哮喘女患者天天来静注氨茶碱。我边推药边与她聊天。我问她得病多长时间了。她说：“不到两年。前年天冷，急忙围上爱人新邮来的围巾就上班去了，一出家门就喘上了。从那天起，年年冬天犯病。”我看了一眼她的围巾，真好看，是纯毛的，在那时也算是稀罕物。我问：“您没围它时喘吗？”她一楞，说：“好像没有，可这和喘有什么关系？”我说：“要不明天您先把它放起来试试。”第五天，这位病人风风火火地来找我：“你这小大夫真行，一句话竟治好了我的喘病。”这件事不仅让我认识了过敏性哮喘，也初步体会到与病人交流的重要性。
用眼睛“问”
一位头部撞伤的病人，双侧瞳孔等大。当时没有CT，会诊定不了血肿在颅脑的哪一侧。几位医生正发愁时，一实习医气喘吁吁地跑进来说：“老师，当时我在场。病人左侧瞳孔散大，右侧瞳孔缩小。”这句话帮了医生的大忙，这位实习生也因此留校当了外科医生。
一战士突发腹痛，卫生员给他打了一针阿托品后，患者疼痛不止，大汗淋漓，口吐白沫，转到我院时已深度昏迷。我发现他的小褂有点异味，他的战友说：“为了灭虱子，他把小褂用含敌敌畏农药的水浸泡过，晾干后就穿上了。”如果卫生员在抢救前了解到这个情况，就不至于造成小战士阿托品中毒了。
别不懂装懂
有些病在基层医院很少见，但往往首诊的是社区医生。曾有一位偷着从精神病院跑出来的病人，我看他不像精神病人，但家属说：“他一犯病闹得真让人受不了。”我建议家属送病人到上级医院看看，后被诊断为胰岛细胞瘤，手术治疗后病人痊愈。
不要盲从
有一慢性痢疾病人来看我的门诊。我问她怎么得的痢疾，她说排黏液血便一个多月了，化验也说是痢疾，吃了药好点，但没有彻底好。我没有再给她开药，而是给她做了肛门镜检，并取了病理，确诊为直肠癌。
几个月前有位老朋友来找我，说他突然心前区疼痛，晚上疼得都冒汗了，老伴在他的心前区贴了一张伤湿止痛膏，不管用。他去医院做了动态心电图检查，确诊为冠心病，可是含了硝酸甘油并不管用。次日，我去看他，这老兄说疼得一夜没睡。我掀起他的衣服一看：嚯，沿左第五肋间全是疱，是带状疱疹！
这个病例告诉我，对病人的主诉解释不了时，千万别牵强附会。对疾病要怀有一种敬畏的心理，谨小慎微不吃亏，不要轻意否定病人的诉说，也绝不能先入为主，人云亦云。
先以聊天的方式了解病人
山东省鄄城县同源中医诊所 姜信乾
问诊是一项重要而繁琐的工作。在当今社会，医生问诊时常会遇到一些尴尬局面，若问病人：“哪里不舒服？”他便说：“难受。”再问：“哪里难受？”他就说：“全身难受。”这个回答最让医生“难受”。对这些病人不能急，更不能冷漠，只要我们精通四诊，博采众长，辨证得当，一定会赢得病人的信任和积极配合。
边问边察言观色
某男，62岁，农民，身体壮实，终日劳作。一个多月以来腹痛、腹胀，诸药无效。经县医院B超检查发现，结肠内有鸡蛋大小一包块，医生判断为结肠癌，建议手术。其家属犹豫不决。
我见其面色润泽，语音朗朗，便问：“近期体重明显下降否”、“乏力否”？对方予以否认。
又问：“平时吃饭急促否？”
答：“狼吞虎咽。”
问：“平时吃鱼吃鸡吗？”
答：“一个多月前吃鱼把嗓子扎出血，还吃了两次排骨。”
据此分析可能因患者吃饭急促，结肠被鱼刺、碎骨刺破血管，出血凝结成块而被误诊为癌肿。我开了小承气汤三剂，又嘱每天上午吃清炒韭菜半斤，下午吃蒸芹菜叶半斤。该患者服药后排出污物甚多，再经B超检查发现，肠内包块已无。
关键处刨根问底
某男，44岁，为建筑装修工头，因慢性肠炎久治不愈，又增贫血症，血色素仅5.8克，其他实验室检查正常。跑了多家医院无效，找到我这里。
我问他所服药物，回答皆是西药等普通消炎药。我了解到他不直接接触装修材料，且所用产品皆合格。又问他的饮食情况，他详细说了近期所吃食品、药物，突然他像想起来什么似的说：“有个熟人也是肠炎，他吃鸦胆子好了，我也学他的样子吃了。”“怎么吃的？吃多长时间了？”答：“我治病心切，觉得用药量大了病好得快，就一次吃50粒。因工作忙没有时间买龙眼肉和胶囊，就把鸦胆子塞到橘子瓣里头吞下去了，已吃一个多月了。”最后数言道出病因：鸦胆子油刺激性很强，极易造成胃肠血管扩张而出血，何况用量如此之大，服法不当，用时过长。嘱其立停此药，每天吃20个大枣，炖服10克阿胶。不久患者血色素恢复正常。
问诊没必要从头问到脚，面面俱到。不同年龄、不同行业的人群，所患疾病有其内在规律可循。在门诊，我基本上不从问病开始，而以聊天的方式先问病人的年龄、职业、学历、工作和生活等。通过对方的声音、神态、表情等细微变化，再结合其他诊法，经过分析判断，做到心中有数，有的放矢地发问，这样可以取得事半功倍的效果。
掌握不同症状体征的问诊要点
温州医学院附属第一医院全科医学科 全世超
社区医生接诊患者的方法与专科医生在医院中接待患者不太一样。社区医生更要强调以病人为中心，问诊时要涉及病人生活的各个方面。
初次见面，社区医生应努力给患者留下较好的印象，即培养良好的医患关系是社区医生的首要任务。
在提问时应认同和响应患者对疾病的情绪反应，这是决定医疗质量好坏至关重要的因素。这一点很多医生没有做好或不屑去做，这是错误的。问诊过程不仅要关注疾病本身，还要表达出对患者病痛的理解与同情，体现出对患者的尊重。简而言之，先看人再看病，这样才能得到病人的配合。
要通过病史采集探出病人的期望和需求，对患者需求的关注可以使医疗行为更有效率。
社区医生还要通过病史采集探出病人对该病治愈的信念。许多患者对自己为什么生病往往会有奇怪的想法，甚至是迷信的因果观。社区医生通过科学的解释更正病人的错误，如提供标记、名称、模型等，让病人相信自己所患疾病是可控的。这一方面教育了患者，另一方面也增加了患者对医生的信任感。当然，有些患者会有过于顽固的错误因果观，医生不必执着纠正，适当传播科学理念即可。
若时间充裕，医生还要尽可能了解及关注病人的社交圈，这对了解症状、理解患者的精神状态、扩展到家庭治疗、深入患者的心里和开展切合实际的预防和治疗至关重要。因此首诊是融合诊断思维、公关艺术及患者教育技能于一体的病患谈话交流过程。
患者的某些问题可能涉及隐私，不好意思说出口，因而常常无序地叙述问题，最重要的问题可能直到最后才被提及或始终都未提及。有时也会出现患者在就诊结束准备离开时说：“对了医生，我还有问题……”而这往往也是患者就诊的最主要原因。
社区医生的首诊策略与沟通能力，不是天生就具备的，需要通过反复实践摸索与体会。不同症状体征的病史采集、问诊要点与临床思维策略有章可循，我们所要努力做的，就是掌握这些规律。
延伸阅读
医生的解释要融合患者的观点
Tuckett研究显示，当医生提供的信息与患者自己的解释构架完全不一致时，患者记住、理解医生观点的能力就会降低。如果医生的解释与患者自己的观点相匹配，患者的记忆力会更高。如果医生一开始就与患者的看法不一致，而医生既没有发现患者的观点，也没有对自己的治疗方案作出详细的解释，那么患者很可能拒绝接受医生的观点而坚持自己的观点，甚至曲解医生的意图。所以，不先确定患者的真实想法，不了解患者既有的知识水平，就不可能提高患者的依从性。
这提示我们最好把自己的解释与患者的观点或信念联系起来，拿出更多的时间考虑患者的意见，教育患者。
邀请患者共同决策
开什么药是医生的权利，而回到家里患者是不是吃，选择权完全掌握在患者手里。有50%的长期药物治疗患者，要么不用药，要么用药不正确。我们常常将不遵从医嘱归咎于患者。其实，患者对他们的用药和整个医疗过程有着自己的理解和优先考虑，这些观点即使有时和医生的意见相悖，仍不乏重要性和说服力。如果我们能够和患者积极协商，告知疾病的治疗原理，鼓励患者表达自己的意见，共同决策，患者遵从治疗方案的程度会大大提高。
结束会谈前做个小结
结束问诊要适时、自然，结束会谈前医生可以做一个小结，以核实自己对患者病情的掌握是否准确，同时还要了解患者的期望是否已经得到满足、对治疗方案的理解是否正确。
为了增进医患关系，最后可以再礼貌地提几个问题，如“您还有什么要求”？“还有什么问题需要讨论吗”？还可以对患者作一些承诺。鼓励对方，也为下次会谈留出余地，这对增进医患关系非常有效。
本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目
