停药难题困扰医患
乙型肝炎是威胁人民群众健康的主要疾病之一，尽管目前已有多种抗病毒治疗药物，但4～5年的核苷（酸）类口服药物治疗仅能使约半数患者从“大三阳”转为“小三阳”，而长期治疗不仅有潜在耐药风险，还会带来经济负担、精神压力，因此患者的停药意愿很迫切。可惜的是，绝大多数未出现“小三阳”转换的患者停药后将出现肝炎复发，少数病例甚至会在停药后肝炎复发而导致肝衰竭。对于“小三阳”患者而言，目前的核苷（酸）类药物似无可靠的停药标准，意味着长期治疗的必要性。
肝纤维化可预测转归
其实，乙型肝炎威胁人民群众健康的主要根源在于肝硬化及其可能发生的肝癌。已有的乙型肝炎自然史研究表明，慢性乙肝病毒感染者总体肝硬化发生率为30%，乙肝病毒非活动性携带者的肝硬化年发生率低于0.1%，“大三阳”、“小三阳”乙肝患者的肝硬化5年累积发生率分别为13%、8%；意味着并非所有的乙肝病毒感染者都将面临肝硬化威胁而需要接受抗病毒治疗。那么，哪些乙肝病毒感染者需要接受抗病毒治疗以阻止肝硬化、肝癌发生呢？乙肝患者孕期能否停药呢？回答上述问题的依据应是患者的肝纤维化状态。肝纤维化是肝硬化发生的基础病变，肝纤维化的持续发展是肝硬化发生的必要机制，但并非所有的肝纤维化都将演变为肝硬化。
在我国，肝纤维化诊断分为4期（S1、S2、S3、S4）：S1仅仅是肝脏汇管区有纤维化，就像城市的街道垃圾，不立即处理也无大碍。S2是少量的纤维化已经互相连接而形成间隔，就像城市的少量违章建筑，但只是影响市容而已，这是肝硬化形成的基础，需要警惕。S3则是这些间隔越来越多，已经破坏了肝脏的正常结构，是肝硬化的前奏，类似城市的违章建筑已经影响城市规划，需要及时清理。S4则预示肝硬化的形成，及时清理或许可以恢复肝脏的活力，但一些根深蒂固的“违章建筑”则已经无能为力，导致肝癌、食管静脉曲张等并发症不可避免。
由此得知，治疗前肝纤维化评估对于乙型肝炎患者的管理具有重要的临床指导意义：当患者无法获得理想的抗病毒治疗效果时，S2或更轻的肝纤维化患者是可以考虑停药观察的对象；未经有效抗病毒治疗而任其发展的肝纤维化S3终将发展为肝硬化，是需要较长时间有效治疗以阻止病变发展的重要对象，不应轻易停药；肝硬化则是必须长期治疗以减少相应后果的重点对象，此类人群切切不可随意停药；明确存在肝硬化的女性患者应当接受充分的抗病毒治疗，获得病情缓解后再考虑怀孕；存在肝纤维化S3或肝硬化的“准妈妈”应当立即接受相对安全的抗病毒治疗。
新技术无创测肝纤维化
在现有的医疗手段中，肝穿刺活检是评估肝纤维化的“金标准”。然而，如果肝穿刺所取得的标本不足，则肝穿刺可能漏诊肝硬化或低估肝纤维化程度。同时，肝穿刺为创伤性操作，多数患者不太愿意接受。另外，通过B超检查及血液检查也可发现肝硬化病例，但无法发现肝纤维化S3及部分早期肝硬化病例。
本世纪初始于欧洲的瞬时弹性扫描技术是基于评估肝纤维化而开发的无创伤诊断技术，约70%的患者可以由此确定有无肝纤维化S3，确定是否需要立即抗病毒治疗，以尽早控制肝硬化发展。当然，接近30%的患者还是需要通过肝活检了解肝纤维化的程度。在我们的经验中，在胆红素正常的情况下，肝脏弹性值低于7.5kPa的患者基本上可以排除肝纤维化S3的可能性。而对于ALT低于80U/L的病友，肝脏弹性值超过10.6kPa，则表明肝纤维化S3的存在，需要立即进行治疗。如果是ALT高于80U/L，则该数据需提高到12.7kPa。肝脏弹性值高于17.0kPa，则可考虑肝硬化的存在。此外，对于肝脏弹性值9.4或以上的患者，尽管不能明确是否存在肝硬化或肝纤维化S3，但可以确定存在间隔性肝纤维化（S2），属于可以考虑抗病毒治疗的人群。如果开始抗病毒治疗，则可不考虑肝活检。对于ALT正常的乙肝患者，肝脏弹性值高于12.0kPa需要考虑肝硬化的可能，高于9.0kPa则应考虑存在肝纤维化S3。
总之，决定是否抗病毒治疗，单纯根据转氨酶水平及病毒水平并不准确，更重要的应当参考肝纤维化状态，综合考虑患者病毒水平、肝纤维化程度、年龄、婚育、经济能力等多方面因素。尤其是应用核苷（酸）类药物治疗前，患者应当充分权衡长期治疗的可能收益、经济能力和家庭因素后作出治疗决定。（吴剑鹏 邓淑云整理）
