新闻背景
作为治疗白血病的有效疗法之一，骨髓移植技术的应用与临床研究一直很活跃。但最近有声音指出，对于儿童白血病的治疗，骨髓移植基本被否定；治疗过度和治疗不足导致约20%的患儿死亡。当真如此吗？学界的共识又是怎样的？本期《医学论坛》请专家解读——
急性白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤，分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL），亦可称为急性髓系白血病。其中急性淋巴细胞白血病占80%左右。儿童ALL的总体治愈率比较高，可达80%，个别发达国家儿童ALL已经取得92%的5年无事件生存率。
白血病精确的诊断分型是正确治疗的前提。目前国际上通用的是细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子遗传学（Molecular）分型，即我们常说的MICM分型。该分型标准能更全面地反映白血病细胞的生物学特征及临床特征，从而对疾病及预后作出更准确的评估，有利于治疗。
化疗仍为首选治疗方法
从目前全世界多个治疗白血病中心的研究看，化疗还是主要的有效治疗儿童白血病的手段，与成人相比，其化疗效果也更理想。临床观察表明，儿童对化学药物很敏感，对化疗药的耐受力比成人高，反应小，癌细胞容易杀灭；同时，儿童的组织再生能力也比成人强，如果注意联合化疗和规范用药，其预后很乐观。
儿童白血病治疗总的原则是要坚持分层治疗，对不同危险级别的患儿施行不同强度的化疗方案，对低危患儿进行适度化疗，对高危患儿则选择强化疗乃至移植。
近80%的ALL患儿是低危，高危患儿仅占20%。根据儿童ALL的不同危险程度，采用相应的化疗方案，并遵循早期连续强烈化疗的原则。儿童ALL的化疗包括：诱导缓解治疗、巩固治疗、髓外白血病治疗、早期强化治疗、维持治疗。
儿童急性非淋巴细胞白血病，占小儿白血病的20%左右，疗效远不及儿童ALL。但近20余年，随着治疗策略和方法的不断改进和创新、化疗强度的增强、骨髓移植的开展，小儿急性非淋巴细胞白血病的缓解率也不断提高，由原来的20%提高到目前的50%~60%，长期无病生存率也有了明显提升。
骨髓移植也是一种选择
与成人一样，除了化疗，儿童白血病患者也可以考虑骨髓移植，但对其适应证的把握要特别谨慎。这是因为，儿童患者的化疗效果要明显好于成人，因此最终需要骨髓移植者还不到20%。既然化疗能够解决问题，自然没有必要进行骨髓移植。至于剩下的一小部分对化疗不敏感的患儿以及高危患儿，骨髓移植仍然是可以选择的治疗方法。临床数据显示，缓解期的白血病患儿进行骨髓移植的成功率可达70%~80%，而难治复发患儿进行骨髓移植的成功率也在30%左右。
美国的一项研究报告显示，对高危的急性淋巴细胞性白血病患儿如果高剂量化疗不理想，转而采用剂量更大的超高剂量化疗方案，其疗效与移植一样。但该结果是在临床试验中得出的，与临床实际是否吻合还有待证实。此外，化疗过程中的技术因素也必然会对疗效产生影响，相同的治疗方案在不同科室未必能达到相同预期。因此截至目前，骨髓移植在儿童白血病治疗中的地位还不能完全被化疗取代。随着技术的进步和临床研究的不断进展，或许有一天，治疗儿童白血病不再需要骨髓移植，但一切还有待不断探索。
综合因素影响最终疗效
白血病患儿的总体治愈率在80%，那么剩余的20%为何会疗效不佳呢？
决定疗效的关键因素是疾病种类，ALL患儿的预后明显好于ANLL患儿。此外，年龄也是影响儿童ALL疗效的重要因素，不同年龄对治疗方案的反应存在很大差异。诊断时≥10岁是公认的影响儿童ALL疗效的重要因素之一，年龄越大疗效越差。
除了年龄外，早期治疗反应也是判断ALL患儿预后的最重要指标之一。国外学者在体内和体外研究发现，早期治疗反应较差的白血病患者，对许多化疗药物易出现耐药。
需要强调的是，儿童白血病要进行分层治疗，这样就可以避免“低危患儿治疗过度，高危患儿治疗不足”的问题。这是决定疗效的关键，也是医生治疗技术和水平的体现。在患儿确诊之初，通过白细胞检测、染色体检查等，初筛确定其性质，这就好比疾病的“出身”；治疗开始后，要不断监测微小残留物，以观察疾病的“表现”。微小残留物，是指在白血病经诱导化疗获完全缓解后或经骨髓移植治疗后，体内仍残留有少量白血病细胞的状态。这些残存的细胞即成为白血病复发的根源。有的白血病“出身”好但“表现”不好；但有的“出身”不好但“表现”好。通常情况下，对于区分高危和低危，“表现”比“出身”更重要。通过动态观察化疗后的“表现”来指导用药方案的调整，就是个体化治疗。（本报记者王建影整理）
