患者，男，62岁，以“间断性右上腹疼痛10年加重7天”为主诉入院。患者10年前无明显诱因始感右上腹疼痛不适，疼痛呈间歇性胀痛，偶有右侧肩背部放射，无恶心呕吐，皮肤黏膜无黄染。于当地医院查上腹部B超示：胆囊结石，胆囊炎。给予对症支持处理，疼痛缓解。7天前再次诱发上述疼痛，来我院门诊查上腹部B超提示：胆囊萎缩，胆总管结石。积极完善相关检查，拟行胆囊切除、胆管探查术。术前准备就绪在全麻下行剖腹探查术。术中见大网膜十二指肠粘连包绕肝脏下缘，胆囊无法显露，分离粘连时可见十二指肠球部肠壁前上方一硬块，肠壁间结石位于浆膜层于肌层之间，未穿透十二指肠黏膜，遂行胆囊切除，胆总管切开取石一期缝合、十二指肠壁结石去除肠壁间断缝合术。术后诊断为胆总管结石、胆囊十二指肠内瘘。
体会：十二指肠胆囊瘘术中解剖时应注意十二指肠胆囊瘘管位置，有瘘口短而较大的直接内瘘，也有瘘管长而狭小的间接内瘘。由于粘连多，解剖关系不易辨认，故宜先切开胆囊，探明瘘口位置与走向，才不致误伤十二指肠及其他脏器。待解剖完毕，切除十二指肠瘘口边缘的瘢痕组织，再横行缝合十二指肠壁。若顾虑缝合不牢固者，可加用空肠浆膜或浆肌片覆盖，然后探查胆总管是否通畅，置T管引流，最后切除胆囊。对瘘口较大或炎性水肿较重者，应做相应的十二指肠或胃造口术进行十二指肠减压引流，以利于缝合修补的瘘口愈合，术毕须放置腹腔引流。
陕西蒲城县医院肝胆外科 杨俊武
