作为治疗冠心病的主要手段之一，冠状动脉介入手术从上世纪80年代末在我国开展以来发展迅速。据不完全统计，2011年我国共有近30万人次接受了冠状动脉介入手术，极大改善了严重冠心病患者的预后和生活质量。但在医学实践中，在给患者带来获益的同时，即便是最优化的治疗方案也会造成一定风险。如何在解决患者病痛的同时减少治疗风险，一直是医疗工作者探索和追求的方向。作为一名从事冠脉介入20多年的医生，在此想谈谈我心中完美的冠脉介入。
完美的影像≠完美的治疗
冠心病是指由冠状动脉狭窄或堵塞引发心肌细胞缺血造成的心脏病，其中绝大多数都是动脉粥样硬化斑块在冠状动脉内进展的结果。自从药物洗脱支架出现之后，显著降低了冠脉介入术后支架内再狭窄的风险；同时也有人认为对于所有冠脉病变都应进行“从正常段到正常段”的药物支架全程覆盖。这一观点十分符合国人整齐、规律的审美传统，因为这样处理后的血管在视觉上往往会达到完美的效果，如同书法中的楷书和隶书永远横平竖直一样。
但真实的冠状动脉也会是刀切斧凿般规整吗？“完美”的影像真的完美吗？答案当然是否定的。如同每个人都有不同的长相，每个人的血管也各不相同。真实的冠状动脉十分弯曲，从近端到远端直径逐渐变小，有着多变的走向和角度，存在无数不容丢失的为心肌直接供血的分支血管。冠脉内病变的分布和形态也各不相同，粥样斑块更多分布于血管近端，易于侵犯分叉和弯曲的部位，有的斑块局限，有的弥漫，有的表面规则，有的存在破溃，形成夹层或溃疡。在临床实践中，我们应针对不同患者和病变选择最合理的治疗方案，不能一味追求视觉影像上的完美。
长支架全覆盖≠无隐患
长支架全覆盖虽然会带来影像上完美的结果，但同时也会造成很多严重隐患。首先，长支架和多个支架串联会造成支架内再狭窄率的升高。虽然药物支架极大降低了再狭窄的风险，但依然无法摆脱这一命运。其次，冠状动脉从近端到远端逐渐变细，渐变程度差异很大，而支架两端的直径是固定的，如果支架过长，支架释放后与冠脉壁的契合度很差，远端支架直径大于血管直径，容易造成血管夹层甚至破裂；近端支架直径小于血管直径，造成支架贴壁不良。再次，药物支架全覆盖和支架贴壁不良还会造成支架内血栓的风险增加。药物支架会在一定程度上抑制内皮修复，减少再狭窄的发生，但也有可能使支架梁长期暴露于血液中，增加血栓风险。即便是已经修复的内皮也可能会丧失正常的内皮功能，易于形成支架内新发粥样斑块，从而引发新的心血管事件。
另外，由于冠状动脉，尤其是前降支发出无数分支为心肌细胞供血，过长的支架置入不可避免会增加压闭这些分支血管的机会。容易造成“虽然开通了血管，但患者却心梗了”这一尴尬结果的发生。过长的支架置入还可能会使支架放置在过度弯曲和存在“心肌桥”现象的血管部位中，从而增加支架断裂和血管破裂的机会。最后，一旦病变进展或介入治疗失败，患者需要进行外科搭桥手术时，过长的支架可能会影响桥血管远端与冠状动脉的吻合，增加外科手术的风险和难度。
冠脉介入目标≠血管功能完美
绝大多数冠心病是动脉粥样硬化斑块在冠状动脉的进展中造成的。从长期看，无论是支架还是搭桥都无法解决斑块进展的问题，仅是病变发展比较严重时的补救性治疗手段。冠心病的治疗重在预防和控制动脉粥样硬化斑块的进展，生活方式的改变和长期的药物治疗一直都是冠心病治疗的基石。药物支架虽能减少再狭窄，但是并不能控制斑块的进展。
我心中完美的冠脉介入应是功能上的完美。长支架全覆盖虽能带来完美的影像，但在完美的影像下依旧存在很多隐患。冠状动脉的功能就是为心肌细胞供血，血管自身有其代偿机制，轻中度狭窄并不能够影响血管的供血功能。如同静静矗立在卢浮宫里的维纳斯，虽然失去了双臂，但丝毫不影响其对艺术之美的完美诠释。我心中完美的冠脉介入不仅仅是血管功能上的完美，而是患者在功能上的完美。作为医生，我们治疗的是病人，而不仅仅是病变。虽然不一定能延长每位患者的生命，但解除患者痛苦、改善生活质量始终是每位医生为之奋斗的目标。
