在临床诊断治疗中，从来没有完全正确一说，甚至可以说门诊误诊本身就是寻找正确诊断的一个过程。在这个寻找的过程中，临床医生会遇到各种各样的陷阱，比如先入为主的思维、不能真实反应病情的化验结果等。那么该如何识别并绕开这些陷阱呢？下面几个病例或许可以给人们带来一些启发。
先入为主致以偏赅全
病例分享一：姚先生，男，60岁，外科教授，因疲乏无力、心悸气短1个月入院。有食肉过敏史，查体：轻度贫血貌，轻度肥胖，皮肤巩膜无黄疸。血常规：红细胞3.5×1012/L，血色素9.5g/L，分类无异常，小便和大便无异常，生化检查无异常。心电图：V1-V3 T波倒置，心脏超声探查无异常。临床诊断为营养不良性贫血、缺铁性贫血、冠心病，给予补充铁剂维生素B12、叶酸及对症治疗。但半个月后患者症状逐渐加重，血色素下降到7.5g/L。在70天的时段内间断反复输血3次共900ml，血色素从7.5g/L一路降至3.5g/L。从6月初（两个月）开始患者反复出现心绞痛，逐渐发展为前间壁心梗、左心衰竭乃至全心衰竭。
回顾这个病例，接诊医生因患者不能吃肉而判断为营养不良性贫血。但是患者查体营养良好，肥胖，皮下脂肪丰厚，与营养不良相悖。长达2个月，患者反复输血为什么营养不良性贫血不能纠正，反而越输越重？为什么不做骨穿？为什么有两次网织红细胞增高（15%~30%）却不重视？从两个月心绞痛—心梗—心衰，以后全部注意力集中在心力衰竭上，强心、利尿、扩血管三大武器无效，其间还输过3次血，病情恶化，只是没有发生事故。
最终重新检查确定为慢性获得性自身免疫性溶血性贫血comb实验显示阳性，遂改变治疗方案，换血加用强的松。仅仅两天患者即可下床活动，症状全面改善，一周后出院。
化验结果带来的误导
病例分享二：赵先生，男，60岁，因胆囊炎、胆石症行胆囊切除术加T形管胆道引流。术后疼痛缓解，无黄疸，但T形管引流持续1个月，病人体重减轻30公斤，每天上消化道液丢失3000～4000ml。1998年2月初，患者因血压下降，血钾7mmol/L，以高钾由干部病房转入我科。
考虑患者为低血容量休克，给予足量6000ml，血压逐渐回升到120/70mmHg。行血气分析：碱中毒、低血钾（2.0mmol/L），诊断明确为低容量性休克、肾前性肾功衰竭、严重的细胞内低钾。急诊透析1次后，大剂量静脉补钾，血气分析监测。第1天静脉补钾80g，第2～5天每天静脉补钾60g，病人方脱离险境。
上消化道液是酸性液体，含有很多钾离子，大量丢失上消化道液会造成碱中毒和低钾。所以仔细询问病史不难判断出该病人肯定是严重低钾。由于血钾低，原本钾离子主要在细胞内，就会顺着浓度梯度由细胞内转移到细胞外，造成假性高血钾。结合病史及心电图（对低钾或高钾还是很敏感的）我们没有被表象所迷惑，而是采取了正确措施，挽救了病人。
这个病例的成功救治，再次验证了林巧稚大师的话：临床医师一定要永远走到病人床边去，做面对面的工作，单纯的或仅仅依赖于检验报告，做医生是很危险的。
化验及辅助检查的仪器设备本身不一定很稳定、很完善，医技人员的临床知识不一定很充分，对技术的认识和掌握不一定很准确，以及病人当时的状态有变，这些都可以造成系统误差，成为我们诊断的陷阱。我们要正确认识、正确对待、正确应用新技术。
临床决策应遵循基本原则
有人说在外科救治中，一个成功的手术决策占75%，技巧占25%。在内科诊治中，临床决策的作用就显得更为重要。
因此，掌握临床决策的基本原则并认真遵循，对临床医生有很大帮助。具体而言，需要大量的事实和证据，周密的设计和方案，审慎的实施和操作，灵活的应急和应变，全面的考量和考虑。
