食管型比口咽型易处理
吞咽困难是指吞咽食物时发生异常，患者常主诉为咽下困难、进食不利、食物在胸骨后有阻挡感或黏附感等。据国外报道，求助于基层医疗机构胃肠专家的吞咽困难患者约占总数的22%。
根据发生部位的不同，将吞咽困难分为口咽型吞咽困难及食管型吞咽困难。其中口咽型吞咽困难常见于中枢及外周神经系统病变，治疗手段非常有限，相比之下，许多食管型吞咽困难却能够有效治疗。
根据病因将食管型吞咽困难分为机械性吞咽困难及动力性吞咽困难。前者常见于各种食管的良恶性器质性改变，如食管腐蚀性损伤后所致狭窄、食管平滑肌瘤、食管癌等；后者包括贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等。
胸骨后阻挡感提示食管型
导致吞咽困难的病因诸多，可发生于从口腔到胃近端任何部位。在评估的过程中最重要的一步是要确定吞咽困难源于口咽还是食管，因为此二者造成吞咽困难的病因不同，在接下来需要进一步检查的手段及治疗方法均不同。
我们可以通过细致的询问吞咽困难的特点及相关病史来确定吞咽困难的来源。首先很重要的一点是要询问患者是只在吞咽过程中出现吞咽困难的症状还是持续地感到症状的存在，因为后者常提示存在感觉功能的障碍，最常见的原因是癔球症。若患者描述仅在进食固体食物时出现吞咽困难，常提示存在机械性梗阻。如吞咽启动延迟、无法启动吞咽、吞咽后咳嗽、鼻咽反流及重复吞咽以清理咽部，常提示口咽型吞咽困难。
根据症状来定位吞咽困难发生的部位不是完全准确，然而却是一个重要的提示，如感到咽下困难常提示口咽型吞咽困难，而胸骨后阻挡感则常提示食管型吞咽困难。有卒中史、帕金森病史等常有口咽型吞咽困难的表现，而有食管损伤史、食管手术史及食管癌家族史等则常提示食管型吞咽困难。
食管测压可发现运动异常
在询问病史后若为口咽型吞咽困难，我们应建议患者到耳鼻喉科、神经科进一步诊治。而食管型吞咽困难除非有证据表明吞咽困难与反流相关而进行PPI试验性治疗之外，常需要行上消化道内镜检查以明确是否有器质性病变。若内镜除外器质性病变而患者吞咽困难症状明显，可进一步行食管动力方面的检查以寻找病因，如食管测压、食管钡透。
食管测压是确定食管动力障碍引起吞咽困难最准确和敏感的检查。食管动力障碍疾病常表现为一组食管症状，如吞咽困难、胸骨后不适、反食等，内镜检查常无明显异常，而行食管测压检查则可发现食管运动功能的各种异常。食管测压技术应用至今已有30余年历史，无论是传统的测压装置还是近几年出现的高分辨率测压设备，均以对食管腔内压力改变的高度敏感而成为诊断贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等疾病的金标准。
内镜检查可除外继发性贲门失迟缓症，尤其是胃食管连接部肿瘤。内镜直视可见食管腔扩张迂曲，较多食物及黏液潴留。食道钡透表现为“鸟嘴样”特征性改变。而食管测压检查因对压力敏感性较高，在某些内镜及食管钡透检查无异常发现的早期病例即已表现异常。本病测压的典型表现是食管体部蠕动消失，湿吞或干吞后出现低幅同步收缩，下食管括约肌压力增高及松弛障碍。需要注意的是，有一部分患者食管测压表现正常，可能是由于测压检查恰在症状发作间歇期进行因而未见异常。
作者感言
吞咽困难并不难诊断，但导致吞咽困难的病因却有很多，最重要的是要确定吞咽困难源于口咽还是食管。在此方面我们的体会是细致的问诊极其重要，通过询问就能基本确定吞咽困难的来源。其实，对临床医生来说，重视详细的问诊应贯穿于整个医疗工作中。只有这样，才能避免少犯错误，少走弯路，给患者提供更好的服务。
