切不切 取决于胆囊壁病变
北京大学首钢医院外科教授 刘京山
内镜微创保胆手术后的结石复发备受关注，研究表明，其复发率为5%~10%。什么情况下结石容易复发？如何评估该保胆或该切胆？我们对接受保胆手术的2292名病人，根据术中胆囊壁的病变情况分成9组，每年通过B超等复查，至术后第5年统计结石复发率。结果显示，胆囊壁本身的病变情况对于保胆还是切胆的选择至关重要。以下六组病变的5年复发率相对较低：胆囊壁光滑，厚度小于5mm；胆囊壁光滑，厚度大于5mm；胆囊分隔；胆囊颈部结石嵌顿；胆囊壁胆固醇沉积；胆囊分隔+胆囊厚度大于5mm。这表明上述患者比较适合保胆。胆囊壁厚度、胆囊胆固醇沉积、胆囊分隔及Ⅱ°以下壁间结石，对于术后5年复发率的影响在统计学上均无明显差异。
而以下三组病变的复发倾向明显：胆囊厚度大于5mm+壁间结石，复发率在6.7%~7.5%；胆囊壁间结石合并胆囊壁增厚，复发率最高可达12.5%；胆囊壁间结石合并胆囊分隔，复发率为16.9%。遇到上述情况要慎重考虑保胆。
综上，降低结石复发率的要点在于：严格掌握手术适应证；手术一定要规范，要取净结石，有效处理胆囊病变；术后干预要到位；在药物预防复发方面，牛磺熊去氧胆酸效果好于熊去氧胆酸。
防复发 要先弄清结石成因
卫生部肝胆肠外科研究中心胆囊疾病研究所所长 乔 铁
胆石症相关应用研究为科学保胆取石提供了理论基础，为术后防止复发指明了方向。传统分类法按胆结石中胆固醇含量将胆结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石三类。按照结石剖面结构和化学成分将胆结石分为放射状石、放射年轮状石、岩层状叠层石、铸型无定型石、沙层状叠层石、泥沙状石、黑色结石和复合结石八大类，其中放射状石、放射年轮状石、岩层状叠层石为胆固醇型结石，铸型无定型石、沙层状叠层石、泥沙状石为胆色素型结石。按照红外光谱分析，可将胆结石分为胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石和其他罕见结石。
然而，在实践中我们团队对此质疑，并根据自己的研究成果提出胆囊结石的系统性分类方案。结合傅里叶红外光谱分析、扫描电镜和X-射线能谱分析，可将胆囊结石分为八大类十余种亚型，即胆固醇型结石、胆色素型结石、碳酸钙型结石、磷酸盐类结石、硬脂酸钙类结石、蛋白类结石、胱氨酸结石、混合型结石。其中混合型结石为两种或两种以上成分混合，可有十余种亚型，本研究共发现11种混合结石亚型。不同类型的结石发生机制不尽相同，而结石的结构和形态记录了结石形成过程中的各种信息。此种分类方案对研究各型结石的发生机制提供了可靠的理论依据，也有助于指导临床有针对性地防止胆石复发。（李美媛 马瑞红整理）
做手术一切须遵循指南
北京大学第一医院外科教授 张宝善
中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会制定的内镜微创保胆手术指南中明确规定，手术适应证包括：经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；经99Tc ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常；胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者。禁忌证则为：胆囊萎缩、胆囊腔消失者；胆囊管内结石，术中内镜无法发现、无法取出者；胆囊管经术中造影证实梗阻，无法解除；胆囊有弥漫性壁间结石存在者；胆囊结石伴癌变。
手术设备与器械包括胆道镜、图像显示、图像储存设备、各种取石网篮、活检钳、高频发生器、电凝电极、结石吸附器等常规设备，以及腹腔镜设备、术中B超、C型臂、X线机、碎石设备等特殊设备。目前国内已有卫生部肝胆肠外科研究中心胆囊疾病研究所自主研发的CHiAO系列内镜等取石保胆技术专用设备，推动了内镜微创保胆取石技术的发展。
取石手术后还需密切观察病人生命体征，给予抗生素防感染。术后两周应酌情选用牛磺熊去氧胆酸或熊去氧胆酸预防复发。患者术后每年都要复查B超。
