临床，有人诠释为“要尽量在病人床旁”。如今的医生做得到吗？是不是在临床的时间越来越少？什么原因挤占了医生的时间？请看本期讨论——
观 察
医教研头绪太多应接不暇
俞 康（温州医学院附属第一医院血液科主任）：临床医生为什么不能多陪病人？主要是医生太忙，教学医院的医生要承担医、教、研任务。
比如我每天基本是早8时上班，晚上7时多下班。一上班，首先要交班。如果是星期一，我除了看病人外，还有好多其他工作。比如，我们的内科系是一个“虚拟的科室”，真正的科室是下面的二级学科，如血液科、心内科、呼吸科等。为与教学接轨，作为内科系主任我要组织各专业（二级学科）在一起协调、开会；下午有药物临床试验，还要指导研究生；参加院内外的会诊，帮助解决问题。我每周查房两次，从8∶30到11∶30要看全科共40多位病人。今年“十一”我院新大楼将启用，病床要增加到150张，但人手没有增加，届时的工作量可想而知。另外，每次查完房，还要留出时间与家属沟通。这个时间是不能压缩的，充分的沟通，有助于减少医患纠纷。近几年我们科基本没有大的纠纷，证明了沟通的必要性。
如今医生会议多、学术交流多，基本每个周末我们都在开会，实际上是7天都在工作。另外还有很多事务性工作，比如要和骨髓捐献者联系、申报批文，还有医院内很多杂事等。专家兼职也多，如我兼着6个主任职务，还有省市学术职务5个，市政协、九三常委等。头绪太多让人无法静下心来好好思考。我们拿了一项国家级课题，研究苯中毒对血液病影响的机制。我的研究生做的试验结果与以往结论不同，他告诉了我，但我一直没有时间查阅文献，好好思考究竟是为什么。在美国，一个有40多张病床的血液科配有7位秘书，科主任如果要参加学术会议，秘书会把所有必要的工作都做了；如果是搞研究，则大部分时间是放在思考上。我们只得“从头到脚”自己管。
全天候病人不断身心俱疲
金洪权（黑龙江省农垦北安管理局中心医院儿科住院医师）：我是一名毕业3年的住院医师，所在医院是一家三级乙等医院。我的一天是这样开始的——
7∶30之前我准时到单位，之后开早会，从8∶00开始要用1个小时左右查房，下医嘱、改医嘱、书写病程记录、为病人办出院。
在处理老病人时，新病人会陆续到病房。每来一位新病人，都要先问病史、查体、下医嘱，大概平均需要40分钟。之后我习惯先进行医患沟通，让家属心里有底儿。然后要做医患沟通情况记录，并让家属签字，这大致需要30分钟。最后再书写首次入院记录、住院记录（即大病历），这是最重要的。质量高的病历不但可以证明医生水平，还可以在医患纠纷中减少不必要的麻烦，所以我花费在这上面的时间最多，大概需要1个小时（我的速度是全科最快的）。处理完一位病人至少需要两个小时，一天最多可处理3～4位新入院病人。
同时，我还要处理病房其他病情有变化的病人。我科白天只有一个人值班，既管病房又接病人。按照我们当地儿科的入院数量，一天入院5～7位病人是常事，所以总要加班写病历。
最让我难熬的还是晚上，不仅要管病房、接新病人，还要负责儿科急诊工作。门诊加急诊只有一位医生，有时候来了住院病人，刚要下医嘱，又来了急诊病人，处理急诊病人的同时，病房又有病人发热、呕吐。这种事情经常会出现，睡觉基本不可能。不能睡觉倒没什么，因为干的就是这个工作，但同时要处理3位病人，总会有先后，为了让排在后面的病人家属理解，我都要解释一番。记得今年春节值夜班，从接班开始，因感冒发热进来的病孩一个接一个，快到晚上11时病人少了，我刚要休息，刚出生的三胞胎又被送来，最重的才1.65kg，其中一个还出现了心跳骤停。经过一番抢救，患儿的病情平稳了，我急忙把3份病历写完，再一看表，已是早上7：00。
我最怕的就是发生医疗纠纷。前段时间我的大学同学王浩被病人刺死，对我简直是当头一棒。不可否认，由于经验不足，我们年轻医师比较重视辅助检查，因为这些检查让我面对家长解释病情时更有底气。记得有一个家长拿了3家医院出的化验单找我，希望确认前几个医生看得对不对。当时我心中就暗想，坚持做辅助检查是对的，如果我不做检查，当他们跑到其他医院检查一旦发现有异常时，很可能告我一个“诊疗不当”。医疗行业本来就有很多不确定性，出现意外并不少见，一旦出问题，无论你以前做得多么好也没用。我只希望，社会、政府、立法部门应避免将医患对立起来，避免总是一味地追究医生的责任。
分 析
资源有限无法满足患者需求
屠规益（中国医科院肿瘤医院教授）：这是一次不及时查房带来的血的教训：一患者35岁，上颈部长了一个3厘米肿块。3个月后他到一家三甲医院诊治。医师怀疑有转移癌，建议手术切除。手术后第一天，住院医师记录了颈部喉及气管不在正中位，向对侧偏斜，病人有一点吸气不畅。同日病历中没有上级医师的记录，没有针对以上病情的处理意见。术后第二天，病人出现呼吸困难，医师考虑有伤口出血，急送病人到手术室。病人被送上手术台时呼吸心跳已经停止。抢救后恢复，但病人遗留颅内并发症。
术后伤口出血常见，但应该及时发现以防止发展到呼吸困难。这类严重并发症是可以避免的。低年资住院医师虽然已经发现现象，忠实地记录在案，但高年资医师没有及时查房而未能早期发现、早期处理，导致难以逆转的并发症发生。
医院有24小时住院医师负责制， 这一制度的精华在于病人一住医院，就有住院医师主管。如果住院医师处理不了，可请教二线甚至三线医师；如果问题紧急，上级医生需马上过来帮助处理、抢救。但是，现在有的三甲医院在晚上或节假日只有低年资医师值班，没有上级医师，为了防止事故，他们拒绝在上班时间以外收留危重急诊患者。
现在老百姓越来越富裕，大量病人涌入医院，大城市大医院首当其冲。但是，医疗条件没有改变，如后勤供应、管理模式、现行制度等跟不上客观需要。为满足病人的就医需求，医院床位数一扩再扩，有的医院甚至比建院时规划的床位数翻了几番。为了压缩成本，医院又不肯增加医务人员数——到2009年年底，我国每千人口拥有执业（助理）医师1.75人，美国则是3.59人，法国3.37人，只能一味地加大医护人员的工作量。城市的医疗力量及设备即使这样超负荷运转，也无法满足广大患者的需求。
主治医少难以坚持每日查房
班甡生（黑龙江省鹤岗市人民医院主任医师）：专家多是按需要下临床，对于刚入院的重病人往往花的心思比较多，会经常到病人床边；到后期，病人的病情稳定、处在康复痊愈期，专家已没有必要在此停留，又去忙其他病人了。
应该让患者知道，不是所有的病都需要科主任或主任医师亲临，主治医师也能解决相当多的临床问题。主治医每日查房1次，基本可以解决大多数问题。只可惜目前主治医这一层普遍缺乏，且他们还要看门诊，所以每天查房一次的制度往往在这一层执行得不好。
患者希望专家多下临床看病人，专家根本达不到这一要求，导致医患关系紧张。其实，卫生部为解决这一矛盾已做了努力。2008年卫生部公布的《全国医院工作条例》第8条规定，对住院病人应有固定的医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师（科主任）三级负责制……每周主任医师（科主任）至少查房一次。随着医改的深入，2010版《医院工作制度》第26条的查房制度修订为科主任、主任医师查房每周1～2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。
专家查房次数的增加不仅体现在常规的每周教学查房上，还体现在对危重病员上。《医院工作制度》要求，住院医师随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。
设备渐强医患间的距离渐远
李惠薪（呼吸内科教授）：近年来医学突飞猛进的超速发展，横空出世了多若繁星的先进仪器和检查手段，仪器离病人越来越近，从他们身体里抽取的血和活体组织越来越多。而医生与病人间的距离越来越远，医生带给人的温暖回忆越来越少。
患者住院数周后出院，说不出主管医生的姓，更不要说名字了，至于病房中谁是住院医、主治医、主任，就更难分清了。医生们不仅看望患者的次数少，而且每次时间都很短暂。门诊病人由于接触时间短，简单询问后，很少进行体检，即开出一摞化验单，没有10天半个月，不掏几百甚至数千元，很难拿到结果。医生与患者间被冷冰冰的仪器和抽血的针管拉开了距离。
病情和人的面貌一样，没有两个是完全相同的。就算同样的病发生在同一病人身上，由于得病的时间不同，临床表现也不尽相同。老一辈医生告诫我们，一个医生不管他的本领有多高，他对病人病情的了解都应该是无止境的。对任何一位病人，都不能说我们的认识到顶了，不需要继续观察了。我们对疾病的认识是不断在反复中深化。
已故中国儿肾奠基人王宝琳教授为我们树立了榜样。她是一位医德高尚、知识渊博、治学严谨的专家。上世纪50年代急性传染病患者多且病情危重。由于患儿大多不能进行交流，个体间病情差别悬殊，不能照本宣科按章办事。要靠医生过硬的基本功、强烈的责任感，经过高超缜密的分析，因人而异，拟订抢救方案，以弥补当时医疗设备落后、药品匮乏的不利。她总是守护在病床旁，仔细观察患儿病情的变化：瞳孔、意识、反射、肤色、皮肤弹性，准确计算液体丢失量。她亲自去称量重症腹泻患儿每一次大便的重量，还要检测大便中丢失的电解质。她提出了科学的2∶2∶1补液方案，并且指出腹泻是低血钾所致，必须见尿补钾，甚至具体到补钾的浓度、速度。那时重症消化不良病死率很快就下降到1%以下，不能不说是王教授的巨大贡献。
一位纯粹的医生应是以良心和尊严播撒爱心的使者，对于每一位病人的服务既是一次完整的实践，也是一次全新的实践。
对 策
妥善处理临床与学术的关系
周 东（四川大学华西医院神经内科主任）：医生越来越远离临床的现象目前在医疗行业普遍存在。有种说法叫“两机”医生，即“专家在飞机上，学生在计算机上”。随着近年来知识爆炸和学科迅速发展，医生在繁忙的工作之余，时间也被大量分解，各种各样跨省市、跨地区的学术会议耗费了很多时间。而学术研究和专业领域知识的深入学习，也占据了医生相当一部分时间。
我认为，病人的诊疗效果好不好，有时起关键作用的并不是高深的技术，而是高度的责任心和规范化诊治。因此对于一个医疗集体而言，最关键的是执行铁的纪律和雷打不动的制度，保证医生有足够的时间和精力进行临床实践。以我科为例，周一到周五都有严格的医疗规程。每天早晨及下午我们都要指导一线医生查房，重点分析疑难病人、重病人和新病人。每周一早晨15分钟的读书报告时间，介绍各种神经系统疾病诊疗国际现状及研究进展，组织大家学习讨论。周二早晨与放射科专家共同阅片，结合患者临床及影像学特征进行讨论，相互促进。周三上午分别对四个病区中的疑难病人、死亡病人和出院的疑难病人进行病例讨论。周五上午全科共同进行1～2个疑难病例讨论。每日常规三次查房制度不仅增加了与病人沟通的时间，也促使医生及时了解患者的病情变化，对病人的诊治方案及时进行调整。
学术研究对医生而言也非常重要，其最终目的是为临床服务。因此，应妥善处理临床实践和学术工作之间的矛盾。首先建议医生合理安排时间，在保证不影响临床工作的前提下参加学术会议，进行学术研究。其次，要将商业会议的核心内容逐渐向学术化、科学化、客观化转换。第三，减少不必要的行政事务对专家级医生的影响，如我科配备了经营助理、专职秘书、科研秘书等，专职处理行政杂事，保证专家级医生有足够的时间用于临床会诊，把有限的精力用在临床，把时间还给病人。
严格执行分级分层管理制度
杨鹏麟（温州医学院附属第二医院心内科主任）：病人感觉在病房看不到主任级的专家，有个原因可能是病房周转太快，有些病人三两天就出院了，主任大查房通常是一周一次，有些病人还没轮到主任查房就出院了。还有一些医院，高新技术只掌握在几位医生手里，这部分医生早晨进入手术室，一直做到晚上，也没有精力再到病房了解病情。
我认为应从广义上理解“临床”二字的含义。一味强调守在床旁并无意义，只要是为病人诊治投入时间和精力，就是在临床一线。是否能让医生有更多的时间陪病人，关键还在于科主任要把工作安排好。如果能做好分级分层管理，是能够保证的。
以我科为例，我们让尽量多的医生掌握最新的医疗技术，这样医生的积极性高，又不太累，从而保证每位医生有一定比例的时间多看病人。另外，科里分几个专业组，每个专业组有副主任医师、主治医师及住院医师，对病人分级分层管理，可保证与病人多接触。如果有急危重病人，主任一定会及时赶到临床一线。
这一分级分层管理还可以体现在门诊上。现在的病人健康意识越来越强，患小病也希望找大专家，图个放心。比如我一个上午门诊看了30多位病人，但较疑难的不到8位，专家时间都被分解和浪费了。门诊就医也应采取层级就诊，由普通医生进行首诊，首诊医生对病情把握不准或判断不清时，再转到上级医生那里。这样就避免了大专家看小感冒的现象，让最权威专家发挥最有价值的作用。
抓薄弱处避免发生医疗事故
周福德（北京大学第一医院肾内科副主任）：目前临床上由于医生文字工作过多、非医疗性工作占用高比例工作时间等原因，使得医生同病人接触的时间比较短，甚至有一些上级大夫不能亲自察看病人就下指示，导致临床诊断或决策出现偏颇。而医疗上更有一些薄弱环节易造成事故的发生。
周五晚上及周末就是病房管理的薄弱环节。在这一时段很多专家要去外地参加学术会议或者会诊，这时病房的医生最少，这一时段入院的病人可能要等到3天之后才能看到专家或者主任。因此，容易出现诊疗不到位现象，延误病人的治疗，存在安全隐患。
为避免薄弱环节出现问题，我科自2010年年初就开始实施星期五晚上和星期天上午主任查房制度。这项制度的实施明显提高了患者的治疗质量，减少了医疗安全隐患。
有一次周五晚查房时，病房主任发现某患者，女性，50岁，因急性肾衰竭住院。住院后明确诊断为膀胱潴留引起的肾后性肾衰竭，经过及时导尿，患者肾功能已恢复正常，正准备于近期出院。可是这个周五的早晨患者出现低血压和直立后晕厥。白天主管医生认为患者系入量不足引起的低血压，可是经过补液治疗患者病情丝毫没有改变。在主任晚上6时查房时，患者再次发生直立性晕厥。经过了解病史，患者在发病之前长期服用糖皮质激素3月余，此次急性肾衰竭后未再服用激素。根据这一病史，主任当时怀疑患者是肾上腺皮质危象，遂给予静脉糖皮质激素治疗。结果患者低血压和晕厥很快消失，最终证实了肾上腺皮质危象这一诊断。
这一患者病情的及时诊断与治疗，得益于周五晚上的主任查房，否则后果不堪设想。据不完全统计，每次周五晚查房，病房主任都会对病房中约10%的患者的诊断和治疗持有不同想法，需要与主管医生进行沟通，其中大部分诊疗会有所更改。
诊断过程包括病史的采集、体格检查、辅助检查、病情观察、病情分析等。这一过程要求医生必须认真、仔细，经过深入思考，谨慎分析、讨论，根据病情变化进行再分析、再讨论，才有可能做出比较准确的诊断与病情评估。哪位医生掌握病人的信息越多，那么他诊断疾病的准确性就越大，越有发言权。作为医生，应坚信“不看病人的医生不是好医生”，要主动解放出来，把看病人的时间还给病人。
