深低温手术 喜忧参半
近年来，主动脉夹层动脉瘤（也称主动脉夹层）发病率呈上升趋势，成为威胁人们生命的一种危重疾病，尤其是Stanford A型主动脉夹层，如不及时施救，死亡率极高。随着手术方式和医疗器械的进步，如今手术风险已大大降低。但即便如此，由于术中的深低温、停循环导致此类手术的死亡率及并发症的发生几率仍然很高，尤其是低温后所致各个器官的功能受损严重影响预后。
术中深低温 不是必需的
那么深低温真的是不可改变的吗？带着这个疑问，我们在近5年进行了观察研究。研究期间累计有65名Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人在我科接受了主动脉根部成形+升主动脉置换+主动脉全弓置换+支架象鼻术。其中男46例，女19例，年龄30～65岁，发病1周之内的56例，发病1周以上的9例。所有病例按术中最低温度的不同分为A、B两组。其中A组30例，温度控制在20～24℃；B组35例，温度控制在25～28℃。
统计结果表明，这两组病例术中体外循环时间、停循环时间、术后引流量以及呼吸机使用时间、术后短暂性神经系统功能障碍的发生率B组均优于A组。术后永久性神经系统功能障碍的发生率、使用连续肾脏替代疗法及死亡率，两组比较差异无统计学意义。
手术提速 适度降温的前提
分析结果我们体会到，降低温度是为了增强全身各个器官对于缺血的耐受程度，但深低温、停循环同样可对身体各个器官造成损伤。近年来随着手术和体外循环技术的发展与成熟，主动脉弓手术操作时间较以前大为缩短。由此，在缩短手术时间的前提下，适当调高术中的温度是可行的。由于低温造成对凝血机制的破坏，在温度较低的A组病人中，术后的引流量平均为1135ml，明显多于B组950ml。另外，因温度控制高一些，在手术过程中，降温和复温的时间更短，也会缩短体外循环时间和手术时间，减小对患者造成的手术创伤。观察患者术后神经系统损伤情况显示，A组的发生率为36.67%，明显高于B组的14.29%。
降温幅度 应个体化选择
需要指出的是，在选择温度的高低时，应视患者的具体病情，术前综合考虑各种可能，尤其是要仔细研读主动脉的CT血管造影资料。如在术前考虑到其主动脉病变比较复杂，手术吻合相当困难，可能会需要相对长一点的时间，那么在术程中，还是应选择将病人的体温降低一些，以确保手术安全，避免因温度过高、手术时间过长而致术后并发症的几率增加。
在确诊主动脉夹层后，必须尽早给予手术干预。特别是急性A型主动脉夹层的患者，在48小时之内的死亡率高达每小时1%左右，这就不可能在其度过急性期再施行手术。本组病例中，有高达87%的人是在急性期（发病小于1周）紧急手术的，其中9名患者因呼吸系统并发症、肺感染、多器官功能衰竭、远端夹层破裂而不治。这就提示我们，手术切除破裂夹层、封闭近端破口并不能全部彻底修复夹层所累及的主动脉，应坚持配合内科用药治疗并限制病人的体力活动，且需要长期随诊。（本报记者衣晓峰整理）
