日前，国际阿尔茨海默病协会第15届亚太区域会议暨中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会2012年年会在京召开，全国人大常委会原副委员长何鲁丽、卫生部副部长马晓伟、中国老年保健协会会长何界生等领导出席，知名专家学者围绕老龄化、老年痴呆及相关领域的重点和热点问题进行了学术交流。
何界生指出，现在许多国家都进入了老龄化时代，这对于任何一个国家来讲都是重大挑战。而中国作为老年人口最多的国家之一，将面临着比其他国家更大的压力：预计到本世纪中叶，我国60岁以上老年人将达到4.8亿，占总人口的34%。与此同时，我国的老年痴呆患者也会明显增多：到2030年，65岁以上的人群患病率预计为7.2%，85岁以上的老年人则将高达1/3。同时患者平均生存期只有5.9年，使其成为继肿瘤、心血管病及骨质疏松之后严重威胁老年人健康的第四大疾病。因此，必须对这个病给以足够重视。
本期我们约请与会专家撰文阐述他们的应对思路。
防控篇1
知晓率仍待大幅提升
中国老年保健学会老年痴呆及相关疾病专业委员会主任委员 王鲁宁
阿尔茨海默病（AD）是一种进行性发展的神经系统退行性疾病，临床表现为记忆和认知功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，可出现各种精神症状和行为障碍。
目前社会公众对于老年痴呆普遍认识有限、知晓率较低，很多人并不认为记忆力减退以及情感障碍可能是一种疾病状态，而将其看作是正常老化的现象，甚至部分医护人员亦对此病认识不足。因此，提高公众对于老年痴呆的知晓率、普及疾病相关知识、破解疾病认识中的误区尤为重要。
老年痴呆多起病于老年期，隐匿起病，病程缓慢进展且不可逆，临床表现以智能损害为主。尽管年龄增长是老年痴呆的重要危险因素之一，痴呆患病率随增龄显著增高，但生活中经常能看到八九十岁的老人甚至百岁老人思维极为清晰，临床表现为认知功能正常的“成功老人”。因此，“老糊涂”并非正常现象，破解这一认识误区，才能促进更多的病人及时就诊从而获得及时救治。希望将来老年痴呆的相关知识也能像高血压病和糖尿病一样，为大家所熟知。
促进老年痴呆相关知识普及，加深对阿尔茨海默病的认识，将使多方受益。首先，病人及其家人受益。只有更多了解和理解老年痴呆，才能发现早期症状并及时就医。尽管老年痴呆不能治愈，但通过对症治疗，仍能够改善症状、延缓病情发展，使病人能够融入正常的家庭生活中，提高病人及其家庭的生活质量。另外，通过宣传立法等充分保护病人的合法权益，使病人能够在遗嘱、财产分配等方面充分体现自己的意愿，避免老年痴呆患者家庭发生不必要的纠纷。其次，医生通过与痴呆照护者之间建立长期的联系，可以积累诊断及治疗经验，照护者也可提高自己的护理经验，有助于患者的治疗和疾病控制。目前我国的痴呆患者主要由配偶及子女等缺乏专业知识的家人照料。我们研究团队对驻京部队干休所的调查显示，50%～60%的痴呆老人主要由配偶照料，从而导致老龄照料高龄、照料者严重缺乏专业照护知识的严峻现状。因此，加强宣传普及，给老年痴呆及其照料者和患者家庭更多的社会支持，建立专业托老所等福利机构，不仅可提供专业照护、减轻家庭和照料者负担，同时有助于改善痴呆及其家庭和照料者的生活质量。
痴呆是首要的老年智力致残性疾病，我国拥有世界上最庞大的老年人口以及老年痴呆患者人群，不仅严重影响老龄人群的身心健康，且巨额医疗护理花费显著增加了社会及家庭的经济负担。因此，2012年世界卫生组织（WHO）与国际阿尔茨海默病协会（ADI）发出行动倡议，将痴呆作为“优先的公共健康问题”。老年痴呆的防治是一个系统工程，需要全社会的关注、认识、理解、重视、支持和参与，从而为患者、家庭、照护者及研究人员营造一个更加和谐的社会氛围，以促进我国老年人群的整体健康。
防控篇2
老年人痴呆发病率约5%
复旦大学神经病学研究所副所长 洪 震
我国人口老龄化问题日益突出，而在老年人口的各种易患疾病中，痴呆更是其中最主要的类型。阿尔茨海默病的防治目前已日益成为一个受到重视的课题，不少国家、地区和民族都报道了阿尔茨海默病的患病率。但由于调查方法和标准的不统一，使各个研究间缺乏可比性。
上世纪90年代，作为国家“九五”科技攻关课题的组成部分，我国学者做了一个全国性的3万多人的流调，覆盖上海、北京、四川、成都、西安等地区，结果显示55岁以上痴呆的患病率约3%，阿尔茨海默病患病率约2%。2010年我们针对上海社区60岁以上人群做了一个3000多人的调查，痴呆的患病率为4.97%。近年，患病率仍呈上升趋势。其中，阿尔茨海默病发病率占痴呆发病率的72%（即3位痴呆者约有2位阿尔茨海默病者），血管性痴呆占17.1%，其他原因（外伤、帕金森病性痴呆等）占5%，不明原因的占6%。
痴呆是慢性、进行性病程，患者一般都在门诊、在社区、在精神病医院，或分散在一些养老院里。对于早期患者应用胆碱酯酶抑制剂，虽然在一定时段内有缓解症状的作用，但没有证据说明其确切疗效。作为医生，尽管没有针对病因有效的治疗手段，还是要对患者使用目前我们具有的各种手段针对症状进行治疗。
2010年，我们对100多名60岁以上的轻度认知功能障碍者做了两年的随访，有部分（约38.5%）转为痴呆，大部分仍为轻度认知功能障碍。从时间序列上，轻度认知功能障碍确实处在正常和痴呆的中间位置。
一般来说，随着年龄的增长，痴呆的患病率增加。我国痴呆者70岁以上患病率约为4.4%，80岁以上达16.3%……这些数据对于制定政策者具有极大的参考意义。自上世纪90年代以来，国家不断加大对阿尔茨海默病的科研和临床投入，使我国对阿尔茨海默病的认识水平、医疗水平都有了很大提高；同时还不断开发新药。目前，政府已经将治疗阿尔茨海默病的几种经典药物纳入了医保。
防控篇3
科研投入正逐步增加
北京安贞医院神经内科主任 毕 齐
目前，我国人口老龄化已经很严重，随之而来的老年痴呆问题已受到社会各界广泛关注。因此，对老年痴呆症的防治就显得尤为重要，也是解决老龄化带来社会问题的有效方法之一。
我国已经高度重视老年痴呆症的防治，投入了大量人力物力进行老年痴呆症防治的相关研究工作。从今年重阳节对老年痴呆症的宣传力度就可以看出这一点，并且还专门就老年痴呆症这个病名是否恰当征求社会意见。
在科学研究投入力度上，也能看出国家对老年痴呆症的重视程度。我国对其研究投入越来越多，在重大科研项目上总能见到老年痴呆症防治的相关课题。比如，在“十一五”重大新药创制科技专项上，北京宣武医院在全国15家临床研究中心开展了丁苯酞对脑血管病伴轻度认知功能障碍的有效性和安全性研究。研究结果显示，丁苯酞对改善认知功能障碍有效。
在老年痴呆症的防治研究上，中医药发挥着举足轻重的作用，国家对于这方面的投入也非常大。在“十二五”重大新药创制科技专项上，由北京安贞医院和北京中医药大学东直门医院牵头，全国50多家医院参与的仅一项关于中药制剂天智颗粒治疗血管性痴呆的有效性和安全性的研究，国家就投入了超过千万元的资金。该研究将选取2000位患者，着重验证第一个SFDA批准的治疗血管性痴呆的中成药天智颗粒对血管性认知功能障碍的安全性。通过该研究，可以使中医药在治疗老年痴呆症方面占有重要一席，发挥更大作用，同时也可推动中医药走向国际。
虽然我国对老年痴呆症的研究已经日益重视，但是从事该领域科研和临床的医生数量仍是阻碍其进展的原因之一。比如，拥有较强神经内科优势的北京宣武医院，从事老年痴呆防治研究的医生较其他科室的医生人数少很多，在北京中医药大学东直门医院也仅有数位医生从事该工作。因此，与庞大的疾病人群相比，医生数量远远不够。这其中包含治疗老年痴呆症的特效药太少的原因。但是，随着研究的深入，人们越来越发现脑血管病对老年痴呆的影响很大，这使老年痴呆症的治疗有了一线生机，使得那些原本对老年痴呆症治疗失望的人开始愿意从事这方面的研究，再加上政策和资金支持力度的加大，相信人才问题在不久的将来就会破解。
诊疗篇1
从先兆症状识别痴呆
浙江大学医学院附属二院神经内科主任 张宝荣
老年痴呆者早期走路无异常，说话口齿也清楚，在外人看来并无异常，本人也往往不承认自己有病。直到后期自理能力下降，需要他人协助洗澡、穿衣，在熟悉的住所附近也会走失等才被家人发现或重视。
不只是农村，城市也广泛存在老年痴呆患者得不到早期诊断的问题，只是农村的问题更严重。老年痴呆者一般都是到了疾病的中晚期才来就诊，如出去找不到回家的路、自己洗澡洗不干净、做饭时不放水，甚至饭全部烧焦了也不知道关掉火源……只有早期发现，及时、准确诊断并给予相应的干预措施，才可能延缓病情的进展。所以，发现疾病的早期征兆尤为重要。
老年痴呆的早期发现是很专业的工作，需要专业医生进行鉴别，当有以下五大症状中某一方面的表现，家人就应及时向专业医生咨询。1.记忆力减退。经常丢三落四，特别是对刚刚发生过的事情没有记忆，似乎事情已完全消失，即使经过提醒也记不起。2.日常生活能力下降。病人对日常生活活动愈来愈感到困难，洗澡、进食、穿衣或上厕所都可能需要他人帮助才能完成。 3.学习能力下降。学习新东西的能力减退，不能用适当的语言表达，不会计算收支。 4.性格改变。原本沉默寡言的人变得滔滔不绝，原本性格开朗的人变得淡漠少语，情绪大幅度波动，性格变得多疑。5.行为怪异。有的老人会把好吃的东西藏起来，不给家人分享；有的老人跟踪到儿女的房间里，窃听甚至窥视他们在做什么；有的出现了幻听幻视，拿着棍子追打自己在幻视中看到的物体……
对于有家族遗传倾向、受教育程度低、接触重金属及伴高血压、糖尿病等内分泌疾患、营养及代谢障碍的老人，一旦出现上述这些先兆症状，均应引起重视。
诊疗篇2
血管性痴呆有药可医
武汉大学中南医院神经科教授 章军建
前不久，曾有专家表示，可以用阿尔茨海默病来代替老年痴呆症。实际上，这种提法欠妥。虽然老年痴呆症中阿尔茨海默病占较大比例，但并非老年痴呆症都是阿尔茨海默病，还有很大一部分是血管性痴呆及其他原因所致的痴呆。
临床发现，有一部分混合痴呆患者，既有阿尔茨海默病，又伴有脑血管性病变。而且，近年来大量研究发现，不论是阿尔茨海默病还是血管性痴呆患者，其影像学都表现出脑组织低灌注。实验研究也证实慢性脑低灌注可以导致认知功能损害，提示血管性危险因素和损害机制是这两类疾病共有的重要病理基础。可见，虽然对于阿尔茨海默病目前还没有特别好的办法治疗，只能对症治疗，但只要防治脑血管疾病及其危险因素，对防治老年期痴呆症的绝大部分类型仍是有益的。
随着临床研究的深入，专家发现，有些时候现有治疗痴呆的西药对于疾病的防治效果有时并非想象中那么好。究其原因有以下几点：首先，在脑血管病所致的低灌注与氧化应激之间存在恶性循环，如果单纯针对其中一个靶点难见成效；其次，从神经血管单元的角度分析，胶质细胞、血管内皮细胞，甚至周细胞与基质都可能参与认知功能的损害过程，但这些组分尚未得到足够的重视；再次，衰老、高血压、糖尿病等血管损害因素在临床上未能有效管理，使得认知功能损害不能从源头上得到控制；最后，在漫长的病程中，机体的内源性修复机制逐渐受损，也可能是许多外源性刺激疗法失效的原因之一。因此，专家把目光转投到我国的中医药上。
中药治疗血管性痴呆有西药不可比拟的优势。比如中药制剂天智颗粒在治疗上具有对神经保护、抗氧化、改善脑血管局部微循环等多靶点作用。另外，制剂中有活血化瘀的成分，实际上就是西医中所讲的改善脑循环，增加脑灌注。因此，血管性痴呆的防治应尽可能采用针对多靶点的联合治疗手段，如控制血管危险因素；尽早干预脑血管功能障碍，增强内源性抗氧化系统，促进神经与血管再生等，以期从多靶点阻断认知功能的损害。而中药在这方面具有广阔的研究和应用前景。
诊疗篇3
应积极鉴别可治性痴呆
河南省人民医院神经内科主任 张杰文
在我国人口众多的基层和欠发达地区，经济发展滞后与老龄化进程间的矛盾为痴呆防治带来了极大困难。加之在基层及农村，年轻人在外打工，只有老人和孩子在家留守，老年人无法得到较好的关心和护理，有病也难以得到及时医治，而且在这里老年痴呆更容易被视为正常衰老的必经之路，在社会上易被误解、孤立和歧视。研究表明，智商及受教育程度与痴呆发病率呈反比，但与城市相比，农村地区的就诊率、识别率均非常低。
目前能提供老年痴呆科学诊疗的医疗资源大多集中在三级医院，基层医疗单位严重缺乏能够早期筛查、诊断、鉴别痴呆的有经验的医师，很多患者难以得到科学诊治。而痴呆的诊断又远比脑梗死复杂，掌握起来有一定难度，部分基层医生由于理念未能及时更新，对痴呆的认知不够科学等，倾向于过度使用脑血管病的诊断，而疏忽了对痴呆患者的科学识别。
事实上，基层和农村地区条件落后，因感染、营养代谢、中毒、外伤、脑积水、酗酒等引起的痴呆病例较城市多见，而这类痴呆通过积极治疗原发病会获得症状的显著改善甚至恢复正常。基层同行面对这样的可治性痴呆患者，一定不要一概用“脑血管病”来过早定论，而应认真追问病史，及早找到病因，进行对因治疗，以获得较好的预后。
对于阿尔茨海默病，则应通过识别丢三落四、走路缓慢、语言表达不畅、过度怀旧、近期记忆障碍、性格行为改变等症状及早甄别出疑似患者，再进一步遵循诊疗流程给予鉴别诊断，并积极干预。
目前获批用于治疗阿尔茨海默病主要包括两类西药（胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂）以及中成药天智颗粒。其中，西药种类少、价格昂贵、需长期用药、不在医保范围内，因此其在基层的应用受限，很多患者诊断明确也负担不起治疗费用。这就需要基层同行具备基本的治疗经济学知识，力争做到个体化选择治疗方案。
面对基层农村复杂严峻的痴呆防治形势，医生应尽职尽责加强对普通公众的宣教，提高其对痴呆的正确认识，鼓励健康的生活方式。同时，通过培训班等形式提高基层初级医疗和社区护理的服务水准，早期甄别、积极干预痴呆患者，努力改善预后。同时建议在政策层面加强社会保障，对于明确诊断为可干预的痴呆患者建议适当放宽治疗指征及保障范围，力求在基层能最终做到有痴呆者就能去就医，有痴呆者就能得到治疗。
诊疗篇4
告别误区认清血管性痴呆
北京中医药大学东直门医院脑病科教授 田金洲
血管性痴呆（VaD）是仅次于阿尔茨海默病（AD）的第二位最常见的痴呆原因。临床调查发现，血管性痴呆占60岁以上老年痴呆患者的12%左右，而3年后再分类时，纯的血管性痴呆所占比例不到5%，绝大多数血管性痴呆是与阿尔茨海默病以混合性痴呆的形式出现，约占55%。目前临床上对于这类疾病常存在如下诊治误区。
误区一：有中风，又有痴呆，就直接诊断为血管性痴呆。
根据国际诊断标准，诊断血管性痴呆有三点要关注：1.痴呆出现在明确的卒中后3个月之内。2.突然发生的认知功能损害，或波动样、阶梯样认知功能损害。3. 脑部影响学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据，包括多发性大血管梗死，或单个关键区域内梗死，多发性基底节和白质内的腔隙性病灶，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或上述病变共存。
很多人把有认知损害又有脑血管病者诊断为血管性痴呆，这是个误区。也因此，很多非血管性痴呆者被无端划入血管性痴呆者的行列，把血管性痴呆的人群扩大化了。临床诊断血管性痴呆，首先必须有影像学（CT/MRI）证实的脑血管病，而且要有大面积的梗死（大于1/3的病灶），或关键部位梗死，广泛的白质脱失，否则不足以诊断为血管性痴呆，这就需要在诊断学上格外关注血管性痴呆的影像学证据。其次，需要具备1、2中的一条，如果没有明确的时间概念，可以通过它的临床特征来判断，比如波动样、阶梯样认知功能损害。
误区二：筛查血管性痴呆时，相信MoCA优于MMSE。
蒙特利尔认知评估（MoCA）是几年前加拿大学者报道的一个筛查轻度认知损害的新量表，一时间引起了包括韩国、日本、中国、伊朗在内的亚洲研究者的热捧，以为其筛查血管性痴呆比简易精神状态检查（MMSE）要敏感，尤其在法国人报道MoCA筛查血管性认知损害的论文后，不少国内同行更是自信有加，认为该量表应该成为我国临床和研究筛查痴呆中“当仁不让”的工具。然而，这是一种误解，因为法国人的原文并非如此。
法国人把MoCA分界值从加拿大人报道的≤25分降到≤20分，诊断急性卒中后认知损害的敏感性才只有67%。小于20分就已经是中度痴呆了，其敏感性还要差。英国、美国、荷兰、澳大利亚报道的敏感性都在50%左右，我国研究者和我们团队报道的MoCA筛查认知损害的敏感性和特异性也都不到70%，并不比MMSE好。
简易精神状态检查（MMSE）是最常用的综合认知估量表，筛查血管性痴呆敏感性较高。对此，不妨参考2012年版《中国痴呆诊疗指南》所做的痴呆筛查量表选择说明。
误区三：把血管病的基础治疗想当然作为血管性痴呆的治疗。
很多人都认为，既然是血管性痴呆，是中风引起的，那么活血化瘀，或者改善脑供血及抗凝，就是对血管性痴呆的治疗，这种观点是错误的。当因血管损害而继发临床上的痴呆时，它的病理生理已经发生了质的变化，比如说，它已经出现胆碱能功能的损害、细胞的凋亡、线粒体的损害等，这时候抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀、抗炎等是基础的治疗，此外还应加上对痴呆的治疗。
另外，血管性痴呆者往往伴有动脉粥样硬化，动脉硬化的因子是胆固醇，人们往往将降血脂认为是对血管性痴呆的治疗。但事实上，血脂高并不是病因，而是伴随情况。2012年版《中国痴呆诊疗指南》指出：“现有证据不支持他汀类药物用于治疗阿尔茨海默病，也没有高质量的研究对他汀类药物治疗血管性痴呆疗效进行评估。”
误区四：血管性痴呆患者多数都是血瘀证。
由于血管性痴呆多与中风有关，包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中和无症状的微梗死，故认为血管性痴呆多由血瘀所致，这也是一种误解。大量的临床研究表明，中风急性期以风痰上扰或痰热腑实为主，血瘀证并不突出或急性期后段出现。我们通过调查发现，血管性痴呆病程中肾虚证（约占92%）或痰浊证（约占59%）及肝阳上亢证（约占73%）等更常见，血瘀证只是血管性痴呆证型中的一部分（约占49%），且常与其他证候并存出现。因此，活血化瘀治法并不是中医治疗血管性痴呆的唯一疗法，还应辨证施治，注重补肾、化痰和平肝，如补肾的地黄丸、平肝潜阳的天智颗粒、化痰的洗心汤等都已经是血管性痴呆治疗的临床选择。
诊疗篇5
对症治疗不是唯一手段
解放军总医院南楼神经内科副主任 解恒革
阿尔茨海默病是神经系统原发性的退行性疾病，到目前为止，仍没有根治该病的办法。而在预防上，除了预防脑血管病和改变一些生活方式外，也没有根本的预防方法。因此，有些人持悲观观点：既然我们对阿尔茨海默病束手无策，为什么还去治疗？实际上，针对该病的超早期治疗，可以将病程延缓3～5年。要知道就是这个3～5年，对于老年人来说有多么宝贵！
临床研究显示，胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂可以延缓阿尔茨海默病的病程有偱证医学的依据。比如，研究发现，阿尔茨海默病患者在大脑中，作为神经递质的乙酰胆碱浓度较患病前有降低，因此，提高这部分患者大脑中乙酰胆碱的浓度，对缓解阿尔茨海默病有益。而胆碱酯酶抑制剂就可以抑制乙酰胆碱的分解，使乙酰胆碱处于较高的浓度水平，从而产生疗效。
然而，这些只是对症治疗，并不会逆转疾病，只有针对病因的治疗，才能使患者真正受益。对阿尔茨海默病的发病机理，人们普遍认为是由于淀粉样蛋白沉淀引起的。因此，对淀粉样蛋白和TAU蛋白过度磷酸化或异常磷酸化进行抑制，便可抑制淀粉样蛋白的沉淀，对阿尔茨海默病的对因治疗起到关键作用。目前，各国学者所做的大量科学研究就是针对这一发病机制的，也确实有很多有意义的研究成果出现，并在分子、细胞及动物水平上显示了很好的疗效，但是在三期临床试验中却都以失败告终，不是无效，就是虽有效却会引起严重并发症。虽然目前所有针对阿尔茨海默病的对因治疗的尝试都没有取得令人满意的效果，但是可以预见在不久的将来，人类一定会在抑制淀粉样蛋白沉淀的研究中获得突破，使人类在阿尔茨海默病的治疗中不再束手无策。
在阿尔茨海默病的预防上，我们也可采取一些必要的措施。比如，阿尔茨海默病的超早期患者可以没有任何临床症状，然而，若该患者同时患有脑血管疾病，则可以加速病情，让症状提前表现出来。因此，预防脑血管疾病对预防阿尔茨海默病有帮助。另外，让老年人勤用脑进行学习活动、参加社会活动、继续年轻时的兴趣及爱好等都对预防疾病有益。目前，情绪调节对阿尔茨海默病的影响也正在备受重视，预防老年抑郁症对预防老年痴呆同样是重要的一环。因此，面对阿尔茨海默病，我们不要抱着悲观的态度，而应积极参加预防和治疗，我们并非什么都不能做。（本报记者王 宁 吴 刚整理）
