第二炮兵总医院神经介入科 杜 彬 姜卫剑
二炮总医院是国家首批确立的“脑卒中高危人群筛查与防治新技术推广培训基地”，在培训班上，我们的一个经典病例引起了广泛关注。患者为双侧颈动脉严重狭窄（狭窄率≥70%）并伴有新发梗死的老年男性，对其成功实施了支架成形术治疗后，回顾术前激烈的病例讨论和纠结的抉择过程，我们感慨颇多。
病例概况：
患者76岁，男性，入院时左侧肢体偏瘫14天。既往有高血压、高脂血症病史。查体：肌力左上肢近端为2级，远端0级，下肢3级。左侧肢体痛觉减退。NIHSS：8分，mRS：4分。外院CTA显示右颈内动脉近端次全闭塞（狭窄率为95%），左颈总动脉狭窄率70%，左椎动脉开口狭窄率70%，右椎动脉闭塞，其他血管无明显狭窄。右侧颈内动脉狭窄是症状性狭窄，左颈总动脉和左椎动脉狭窄为无症状性狭窄。入院后MRI示右侧分水岭区及额、顶叶多发新鲜梗死灶（长径最高达19mm）。灌注CT显示右侧大脑半球呈明显缺血改变。
患者入院后第3天行双侧颈动脉支架成形治疗。术中造影示左椎动脉开口狭窄程度为50%，右侧颈内动脉和左侧颈总动脉分叉部均为严重狭窄；没有前、后交通动脉，其他血管情况无明显狭窄。遂行右侧颈内动脉和左侧颈总动脉支架成形术治疗。支架置入后即刻，患者左上肢肌力恢复到3级，术后第五天出院时左上肢肌力恢复至4级，可下地行走，NIHSS：3分，mRS：3分。
对于这个病例的治疗选择，我们争论的焦点主要集中在两点：
争论一：严重狭窄伴有新发梗死灶，是否要及时进行支架成形术治疗？
有证据表明，患者出现肢体运动力弱、言语不能、半球缺血、偏盲等单一或联合症状的短暂性脑缺血发作后，即使给予内科药物治疗，48小时内发生卒中的风险也是很高的（5%）。具有以上特点的患者属于脑卒中高危患者。此类患者的获益率随着时间的拖延而明显降低。但对有供血区内新发梗死灶的颈动脉严重狭窄如何处理，还没有足够的证据来指导我们的临床治疗。
笔者认为，决定是否及时开通狭窄血管的一个重要因素就是了解梗死灶与其周围可挽救的缺血脑组织（即缺血半暗带）之间的比例，这可以通过灌注CT、临床症状与神经影像不匹配等方法进行评价。缺血半暗带所占比例越大，及时开通的意义越大。这名患者MRI所反映出的梗死灶与临床症状不相匹配，有较大比例的缺血脑组织，因此决定尽快开通狭窄血管。当然，如果梗死区域过大（超过1/3供血区），还是要慎重。同时，为避免并发症的发生，还要进行周密的围手术期管理。比如，残余狭窄率的控制、血压的严格控制和脑保护药物的使用等。
争论二：对于双侧颈动脉严重狭窄，是同时开通，还是分次开通？
人体是一个有机整体，脑供血动脉也不例外。任何一支血管的改变都会或多或少地影响到其他血管。颈动脉支架成形术过程中最常见的反应是迷走反射（心率、血压的下降），术后管理最重要的是控制血压。适度的迷走反射对预防高灌注综合征的发生是有益的。但严重的血压降低（90/60mmHg以下）对心、脑和肾脏等重要脏器是有害的。若对侧合并的严重狭窄不同时开通，就会面临既要防止开通侧高灌注综合征发生，又要避免未开通侧低灌注出现的尴尬局面。在我们中心，通常是同时开通，这样能够避免这一尴尬的发生，也有利于术后调控血压。此患者各支脑供血动脉之间是相互独立的，没有初级侧支代偿与其相互联系，症状性狭窄侧开通后要控制很低的血压（不低于90/60mmHg）即可，而此时对侧的无症状性严重狭窄就是一个负担。同时开通双侧严重狭窄血管后，就可以无此担心，保持低水平的血压。当然，多支血管同时开通还需要良好的技术作保障。以往的研究和我们的经验表明，双侧严重狭窄同时开通不会增加围手术期的并发症。
